〈急性心不全〉

通常、成人には、本剤を注射液そのまま、又は生理食塩液、５％ブドウ糖注射液等で希釈して０．０５〜０．００１％溶液とし、硝酸イソソルビドとして１時間あたり１．５〜８ｍｇを点滴静注する。投与量は患者の病態に応じて適宜増減するが、増量は１時間あたり１０ｍｇまでとする。

〈不安定狭心症〉

通常、成人には、本剤を注射液そのまま、又は生理食塩液、５％ブドウ糖注射液等で希釈して０．０５〜０．００１％溶液とし、硝酸イソソルビドとして１時間あたり２〜５ｍｇを点滴静注する。投与量は患者の病態に応じて適宜増減する。

〈冠動脈造影時の冠攣縮寛解〉

通常、成人には、冠動脈造影時に本剤を注射液そのまま、硝酸イソソルビドとして５ｍｇをカテーテルを通し、バルサルバ洞内に１分以内に注入する。なお、投与量は、患者の症状に応じて適宜増減するが、投与量の上限は１０ｍｇまでとする。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　冠動脈造影時に冠攣縮を誘発した場合は、迅速に攣縮寛解のための処置を行うこと。また、まれに完全閉塞寛解時にｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙによると考えられる心室細動などの危険な不整脈や血圧低下を起こすことがあるので電気的除細動などの適切な処置を行うこと。

１）．　急性心不全（慢性心不全の急性増悪期を含む）。

２）．　不安定狭心症。

３）．　冠動脈造影時の冠攣縮寛解。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　ショック（０．１〜５％未満）：このような場合には投与を中止し、昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと〔８．１、８．２参照〕。

１１．１．２．　心室細動、心室頻拍：冠動脈造影時の冠攣縮寛解に際し、ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙによると考えられる心室細動等の危険な不整脈（０．１％未満）があらわれることがあるので、このような場合には、電気的除細動などの適切な処置を行うこと。

１１．２．　その他の副作用

１）．　循環器：（０．１〜５％未満）血圧低下、めまい、動悸、四肢浮腫、心拍出量低下、（０．１％未満）徐脈、期外収縮、心房細動。

２）．　精神神経系：（０．１〜５％未満）頭痛、（０．１％未満）全身倦怠感、興奮、陽気。

３）．　消化器：（０．１〜５％未満）嘔気、嘔吐、（０．１％未満）食欲低下。

４）．　血液：（０．１〜５％未満）動脈血酸素分圧低下、（頻度不明）メトヘモグロビン血症。

５）．　肝臓：（０．１〜５％未満）ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇等。

６）．　過敏症：（頻度不明）発疹。

発現頻度は製造販売後調査を含む。

２．１．　重篤な低血圧又は心原性ショックのある患者［血管拡張作用によりさらに血圧を低下させ、症状を悪化させるおそれがある］〔９．１．１参照〕。

２．２．　Ｅｉｓｅｎｍｅｎｇｅｒ症候群又は原発性肺高血圧症の患者［血圧低下によりショックを起こすことがある］。

２．３．　右室梗塞の患者［血圧低下によりショックを起こすことがある］。

２．４．　脱水症状のある患者［血圧低下によりショックを起こすことがある］。

２．５．　神経循環無力症の患者［本剤の効果がないので、本剤投与により血圧低下等があらわれることがある］。

２．６．　閉塞隅角緑内障の患者［眼圧を上昇させるおそれがある］。

２．７．　硝酸・亜硝酸エステル系薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．８．　頭部外傷又は脳出血のある患者［頭蓋内圧を上昇させるおそれがある］。

２．９．　ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤投与中（シルデナフィルクエン酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物、タダラフィル）又はグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤投与中（リオシグアト）の患者〔１０．１参照〕。

８．１．　本剤投与中は、頻回の血圧測定と血行動態のモニターを行うこと（また、投与量の調節は患者の血行動態、症状をみて徐々に行うこと）〔１１．１．１参照〕。

８．２．　投与中に血圧低下等の異常が観察された場合には、減量又は投与を中止すること（また、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと）〔１１．１．１参照〕。

８．３．　血圧低下の可能性のある患者や心拍出量低下している患者に投与する場合には、カテコールアミン系薬剤等と併用することが望ましい。

８．４．　投与中に左心不全状態が改善した場合は、患者の様子をみて投与を中止すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　低血圧＜重篤な低血圧を除く＞の患者：さらに血圧を低下させるおそれがある〔２．１参照〕。

９．１．２．　左室充満圧の低い患者：血圧低下及び心拍出量低下のおそれがある。

９．１．３．　遺伝性果糖不耐症の患者：本剤の添加剤Ｄ−ソルビトールが体内で代謝されて生成した果糖が正常に代謝されないため、低血糖、肝不全、腎不全等が誘発されるおそれがある。

１０．１．　併用禁忌：

１）．　ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤（シルデナフィルクエン酸塩＜バイアグラ、レバチオ＞、バルデナフィル塩酸塩水和物＜レビトラ＞、タダラフィル＜シアリス、アドシルカ、ザルティア＞）〔２．９参照〕［併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤投与前にホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤を服用していないことを十分確認し、また、本剤投与中及び投与後においてホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤を服用しないよう十分注意すること（本剤はｃＧＭＰの産生を促進し、一方、ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤はｃＧＭＰの分解を抑制することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する本剤の降圧作用が増強する）］。

２）．　グアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤（リオシグアト＜アデムパス＞）〔２．９参照〕［併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤投与前にグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤を服用していないことを十分確認し、また、本剤投与中及び投与後においてグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤を服用しないよう十分注意すること（本剤とグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤は、ともにｃＧＭＰの産生を促進することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する本剤の降圧作用が増強する）］。

１０．２．　併用注意：

１）．　利尿剤［血圧低下等が増強されるおそれがあるので、過度の血圧低下が起こった場合には、減量又は投与を中止し、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと（血圧低下作用を増強させる）］。

２）．　血管拡張剤、硝酸・亜硝酸エステル系薬剤［血圧低下等が増強されるおそれがあるので、過度の血圧低下が起こった場合には、減量又は投与を中止し、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと（血管拡張作用が増強される）］。

本剤は、主として肝臓で代謝されるが、一般に肝機能が低下していることが多いため、高い血中濃度が持続するおそれがある。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（ラット）で乳汁中へ移行することが報告されている）。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤投与時の注意

１４．１．１．　輸液セットへの吸着：硝酸イソソルビドは、一般に使用されているポリ塩化ビニル製の輸液容器及び輸液セットに吸着するが、ガラス製、ポリエチレン製の容器、器具には吸着しない。添付文書の図に示す通り、硝酸イソソルビドのポリ塩化ビニル製輸液セットに対する吸着率は、点滴速度に影響され、ポリ塩化ビニル管１００ｃｍでは点滴速度６０ｍＬ／時間（１ｍＬ／分）以上であれば、投与量の８０％以上が静脈内に注入される。また、硝酸イソソルビドの吸着率は配合濃度に影響されないが、輸液セットが長い程高くなるので注意すること。

（取扱い上の注意）

２０．１．　外箱開封後は光を遮り保存すること。

（保管上の注意）

室温保存。