ポイント

Tokyo Guideline 2018 (TG18) を含んだ『急性胆管炎･胆嚢炎診療ガイドライン2018(外部リンク)』が胆管炎･胆嚢炎の診断や重症度分類･治療に広く用いられている.

急性胆嚢炎の診断基準

疑診：1と2でいずれかの小項目を認める

確診：全てでいずれかの小項目を認める

※急性肝炎や慢性胆嚢炎など除外できるもの

1. 局所の臨床徴候

● Mruphy's sign

● 右上腹部の腫瘤触知･自発痛･圧痛

2. 全身の炎症所見

● 発熱 ● CRP上昇 ● WBC上昇

3. 急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見*

● 画像所見については次項を参照.

*急性胆嚢炎の画像所見

超音波検査

• 胆嚢腫大(≧8×4cm)､ 胆嚢壁肥厚(≧4mm)､嵌頓胆嚢結石､デブリエコー､ sonographic Murphy's sign､ 胆嚢周囲浸出液貯留､ 胆嚢壁 sonolucent layer､ 不整な多層構造を呈する低エコー帯､ ドプラシグナルなど

CT検査

• 胆嚢壁肥厚､ 胆嚢周囲液体貯留､ 胆嚢腫大､ 胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域など

MRI

• 胆嚢結石､ pericholecystic high signal､ 胆嚢腫大､ 胆嚢壁肥厚など

急性胆嚢炎の重症度分類

重症急性胆嚢炎（Grade Ⅲ）

以下のいずれかを伴う場合は ｢重症｣ 

1. 循環障害（DOA≧5γ または NADの使用）
2. 中枢神経障害（意識障害）
3. 呼吸機能障害（PaO₂/FiO₂ 比 < 300）
4. 腎機能障害（乏尿 または Cr > 2.0mg/dl）
5. 肝機能障害（PT-INR > 1.5）
6. 血液凝固障害（血小板 < 10万/mm²）

中等症急性胆嚢炎（Grade Ⅱ）

以下のいずれかを伴う場合は ｢中等症｣ 

1. 白血球上昇 (>18,000/mm³)
2. 右季肋部の有痛性腫瘤触知
3. 症状出現後72時間以上の症状の持続
4. 顕著な炎症所見 (壊死性胆嚢炎､胆嚢周囲膿瘍､肝膿瘍､胆汁性腹膜炎､気腫性胆嚢炎など)

　胆嚢は腫大し､胆嚢周囲および肝に進展した膿瘍を認める

軽症急性胆嚢炎（Grade Ⅰ）

｢中等症｣ ｢重症｣ を満たさないもの

注1）肝硬変､慢性腎不全､抗凝固療法中は別途参照

注2）急性胆嚢炎と診断後､ 直ちに重症度判定基準を用いた重症度判定を行う。非手術的治療を選択した場合重症度判定基準を用いて24時間以内に2回目の重症度を判定し、以後は適宜、判定を繰り返す

急性胆嚢炎の治療

基本的な治療方針

1. 絶食･補液管理
2. 抗菌薬投与 (可及的速やか)
3. 治療の第一選択は早期の胆嚢摘出術 (特に腹腔鏡下胆嚢摘出術 Lap-C)
4. 経過､重症度､全身状態によっては胆嚢摘出術が困難であり､ 胆嚢ドレナージを検討

①軽症胆嚢炎(GradeⅠ)の治療

• 手術リスク低：早期のLap-Cが第一選択
• 手術リスク高：抗菌薬投与･全身管理後に早期Lap-Cを検討

*軽症､ 中等症ではCCI≧6点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される(TG18)。

②中等症胆嚢炎(GradeⅡ)の治療

• 手術リスク低､初期治療反応+：熟練した内視鏡外科医がいれば､ 早期Lap-Cを検討
• 手術リスク高､初期治療反応+：炎症反応の鎮静後､ 待機的Lap-Cを検討
• 手術リスク高､初期治療反応-：緊急または早期胆嚢ドレナージ後､待機的Lap-Cを検討

*軽症､ 中等症ではCCI≧6点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される(TG18)。

③重症胆嚢炎(GradeⅢ)の治療

• 一般的な初期治療に加えて､ 適切な臓器サポートを要する
• 手術リスク低､ 臓器障害危険因子-､ PS良好：施設によっては 早期Lap-Cを検討
• 手術リスク高､ 臓器障害危険因子+：基本的には緊急または早期胆嚢ドレナージ
• 胆道ドレナージ後にPS良好であれば、待機的Lap-Cを検討

重症ではCCI≧4点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される。また臓器障害の危険因子として､ 中枢神経障害､ 呼吸機能障害､ 黄疸 (T-Bil ≧2mg/dl)を致死的臓器障害 (死に至る可能性が高い臓器障害)として提案されている (TG 18)。

参考：抗菌薬投与について

• 急性胆嚢炎は一義的には感染より炎症であるが､二次的に感染が起こることが多い.
• 原因菌はE.coli (31~44%)､ Klebsiella (9~11％)､Pseudomonas (0.5~19％)などのGNR､ 腸球菌 (3~34%)､ Streptococcus (2~10%)などのGPC、嫌気性菌4~20%と多岐にわたる.
• 胆道感染では様々な細菌が分離されており､ 抗菌薬の選択は地域の感受性パターンに依存する点も大きいが､ 患者の重症度に応じGNRおよび嫌気性菌をカバーできるものが良い.

軽症〜中等症：以下いずれか

• CMZ 1~2g6時間毎 ± MNZ 500mg8時間毎
• ABPC/SBT 1.5~3g6時間毎
• SBT/CPZ 1~2g 8時間毎

重症/医療関連感染：以下いずれか

• PIPC/TAZ 4.5g 6時間毎
• IMP/CS 500mg 6時間毎
• MEPM 1g 8時間毎
• DRPM 500mg 8時間毎
• CFPM 2g8時間毎 ± MNZ500mg8時間毎
• CAZ 2g8時間毎 ± MNZ500mg8時間毎

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