著者

聖路加国際病院 救急部

64日前

【尿路結石症】診断と治療、 どんな患者で専門的治療が必要?

5つのポイント

病態・疫学

  • 腹痛患者の2-3%が尿管結石といわれる¹⁾
  • 脱水傾向となる早朝4時台にピーク²⁾
  • 男性では30歳代、女性では35-55歳で多い.

診断

1. 尿路結石症の症候³⁾

  • 片側腰部痛(LR+34)、CVA叩打痛(LR+30)
  • 尿路結石症は動きまわることが多い.
  • 疼痛は間欠的>持続痛であることが多い.
  • 肉眼的血尿は認めないことが多い.
  • 痛みとともに血尿があれば強く疑う.
  • 結石症既往、鼠径部放散痛、嘔気も参考に.
  • 発熱があれば腎孟腎炎の合併や、尿管結石以外の疾患を考える必要がある.

2. 尿路結石症状の診断

  • 診断はまずエコー (50~70%で結石描出)
  • 結石像腎孟や尿管拡大が所見として重要.
  • 同時に重要な鑑別疾患である腹部大動脈瘤や解離のスクリーニングを行う.
  • 他鑑別を疑わなければ、 腹部単純CTで確定診断.
  右尿管の拡張、 水腎症の所見あり.
  右が翌日. 周囲脂肪織混濁、 右尿管膀胱移行部に結石あり.

診断予測スコア

以下のスコアが知られている. 典型的な尿路結石の経過で、 スコアからも高い可能性が示唆される場合にはエコーのみで腹部CTは省略できるかもしれない.

🔢 CHOKAIスコア

🔢 STONEスコア

診断の注意点

  • 25%はCVA叩打痛が陰性. 
  • 10~30%は尿潜血が陰性. 
  • Xpで分かる結石は6割、 CTならほぼ100%
  • エコーは水腎症に対しての感度が高いが、 結石自体へは感度50%以下 (静脈石と間違えやすい)

尿路結石症の鑑別疾患

  • 裂ける:大動脈解離、SMA解離など
  • つまる:SMA塞栓、腎梗塞など
  • 破れる:大動脈瘤破裂、胃潰瘍穿孔など
  • 捻れる:卵巣捻転、出血など
  • その他:後腹膜膿瘍、腎盂腎炎、虫垂炎、膵炎

治療

聖路加国際病院 救急部 清水真人先生作成

保存的治療

  • 水腎症(−)結石≦5mmなどは保存的治療.
  • 主に鎮痛管理 (NSAIDs、ペンタジン筋注).
  • α1遮断薬⁴⁾、 Caチャネル遮断薬⁴⁾、 ウロカルン、 抗コリン薬に強いエビデンスなし.
  • 点滴負荷±利尿剤にも強いエビデンスなし⁵⁾.

積極的治療

  • 繰り返す激しい疼痛や、腎機能低下を伴う水腎症片腎患者等では、 結石除去法を選択.
  • ESWLTUL等の方法があるが、使い分けはガイドラインを参照すると良い.
  • また、結石性腎盂腎炎など緊急を要する場合はD-Jステントによるドレナージ.

発熱時の対応

  • 発熱時は結石性腎盂腎炎の可能性あり、 培養セット、 抗生剤投与、 専門医コンサルトでD-Jステント挿入によるドレナージ.

自然排石率⁵⁾

  • ≦1mm :87%
  • 2-4mm:76%
  • 5-7mm:60%
  • 7-9mm:48%
  • ≧9mm :25%
5mm以下なら帰宅経過観察、5~10mmなら水腎症の有無で専門医紹介検討、≧10mmは専門医紹介

参考文献

  1. J Clin Pathol. 2005 Feb:58(2):134-40
  2. BMJ 2002 Mar 30:324(7340) 767.
  3. Am J Emerg Med. 2018 Dec;36(12):2187-91. 
  4. Lancet. 2015 Jul 25;386(9991):341-9.
  5. Emerg Med Clin North Am. 2011 Aug;29(3):519-38.

関連コンテンツ

🚑 ERマニュアル|腹痛

🚑 ERマニュアル|腰痛

🔢 CHOKAIスコア

🔢 STONEスコア

📖 急性腹症診療ガイドライン 2015

📖 尿路結石症診療ガイドライン 2013

最終更新:2022年9月17日
監修医師:聖路加国際病院救急部 清水真人

こちらの記事の監修医師
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HOKUTO編集部
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編集・作図:編集部、 監修:所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。

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