2024年12月､ 尿路結石症で入院した翌日に死亡した40代女性の遺族が､ 適切な治療をしなかったとして､ 鳥取の病院に約7,200万円の損害賠償を求め､ 病院側が計6,300万円で和解したと報道された｡ 尿路結石症はコモンな疾患であるものの､ 重症感染症などその対応によってはときに致死的となり得る｡ 今回は尿路結石症の基本マネジメントについてまとめた｡

こちらの記事は2024年12月23日に配信したものを再配信しています。

5つのポイント

病態・疫学¹⁾²⁾

• 腹痛患者の2-3%が尿管結石といわれる
• 脱水傾向となる夏､早朝4時台にピーク
• 男性では30歳代､女性では35-55歳で多い

診断

1. 尿路結石症の症候³⁾

• 片側腰部痛(LR+34)、CVA叩打痛(LR+30)
• 尿路結石症は動きまわることが多い
• 疼痛は間欠的>持続痛であることが多い
• 肉眼的血尿は認めないことが多い
• 痛みとともに血尿があれば強く疑う
• 結石症既往､鼠径部放散痛､嘔気も参考に
• 発熱があれば腎孟腎炎の合併や､尿管結石以外の疾患を考える必要がある

2. 尿路結石症状の診断

• 診断はまずエコー (50~70％で結石描出)
• 結石像と腎孟や尿管拡大が所見として重要.

• 同時に重要な鑑別疾患である腹部大動脈瘤や解離のスクリーニングを行う.
• 他鑑別を疑わなければ､ 腹部単純CTで確定診断.

　　右尿管の拡張､ 水腎症の所見あり.

　　右が翌日. 周囲脂肪織混濁､ 右尿管膀胱移行部に結石あり.

3. 診断予測スコア

以下のスコアが知られている. 典型的な尿路結石の経過で､ スコアからも高い可能性が示唆される場合にはエコーのみで腹部CTは省略できるかもしれない.

🔢 CHOKAIスコア

日本人作成の尿路結石予測モデルであり､ 6点以上で尿路結石の可能性が高い｡

🔢 STONEスコア

海外で作成された尿路結石症予測モデルで､ 10点以上で尿路結石症の可能性が高い｡

その他､UROLITHIASISスコアなど複数のスコアが知られている｡

4. 診断の注意点

• 25％はCVA叩打痛が陰性.　
• 10~30％は尿潜血が陰性.　
• Xpで分かる結石は6割､ CTならほぼ100%
• エコーは水腎症に対し感度が高いが､ 結石自体へは感度50%以下 (静脈石との誤認)

5. 尿路結石症の鑑別疾患

• 裂ける：大動脈解離､SMA解離など
• つまる：SMA塞栓､腎梗塞など
• 破れる：大動脈瘤破裂､胃潰瘍穿孔など
• 捻れる：卵巣捻転､出血など
• 他：後腹膜膿瘍､腎盂腎炎､虫垂炎､膵炎

治療

マネジメント例 (各ガイドラインを参考に作成)

聖路加国際病院 救急部 清水真人先生作成

保存的治療

• 水腎症(−)､結石≦5mmなどは保存的治療.
• 主に鎮痛管理 (NSAIDs､ペンタジン筋注).
• α1遮断薬⁴⁾､ Caチャネル遮断薬⁴⁾､ ウロカルン､ 抗コリン薬に強いエビデンスなし.
• 点滴負荷±利尿剤にも強いエビデンスなし⁵⁾.

積極的治療

• 繰り返す激しい疼痛や､腎機能低下を伴う水腎症､ 片腎患者等では､ 結石除去法選択
• ESWL､TUL等の方法があるが､使い分けはガイドラインを参照すると良い
• また､結石性腎盂腎炎など緊急を要する場合はD-Jステントによるドレナージ

発熱時の対応

• 発熱時は結石性腎盂腎炎の可能性あり､ 培養セット､ 抗生剤投与､ 専門医コンサルトでD-Jステント挿入によるドレナージ.

自然排石率⁵⁾

• ≦1mm ：87%
• 2-4mm：76%
• 5-7mm：60%
• 7-9mm：48%
• ≧9mm ：25%

5mm以下なら帰宅経過観察、5~10mmなら水腎症の有無で専門医紹介検討、≧10mmは専門医紹介

参考文献

1. J Clin Pathol. 2005:58(2):134-40
2. BMJ 2002:324(7340) 767.
3. Am J Emerg Med. 2018;36(12):2187-91.
4. Lancet. 2015;386(9991):341-9.
5. EMCNA. 2011 ;29(3):519-38.

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🔢 CHOKAIスコア

🔢 STONEスコア

🔢 UROLITHIASISスコア

最終更新：2024年12月23日

監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人