Raoらは､ 利尿薬抵抗性の心不全患者を対象に､ ループ利尿薬増量とクロロチアジド追加の効果を比較するとともに､ 利尿薬抵抗性の機序が治療反応に関与するかどうかを無作為化比較試験で検証した｡ その結果､ 6時間ナトリウム排泄の増加量は､ 増量群で49mmol､ 追加群で107mmolであり､ クロロチアジド追加でより改善した (差58mmol [95％CI 27-89､ p<0.001])｡ 利尿薬抵抗性の機序は､ 治療反応に影響しなかった｡ 試験結果はJ Am Soc Nephrol誌に発表された｡ 

📘原著論文

Loop Diuretic Dose Intensification versus Adjuvant Thiazide for Diuretic Resistance in Acute Heart Failure: Mechanistic Randomized Controlled Trial. J Am Soc Nephrol. 2026 Mar 1;37(3):533-544. Epub 2025 Sep 12. PMID: 40938670

👨‍⚕️HOKUTO監修医コメント

無作為化された利尿戦略は単回投与のみであり､ 通常複数回投与される急性心不全患者への一般化には制限があります｡

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背景

利尿薬抵抗性の機序により､ 最適治療は異なる可能性

利尿薬抵抗性は､ その原因がヘンレループにおける利尿薬抵抗性 (DR Loop) か､ 遠位尿細管での代償性ナトリウム再吸収 (DR Distal) かにより､ 最適な治療が異なる可能性がある｡ 本研究は､ これらの機序を考慮した利尿戦略の選択により､ 利尿反応を最適化できるかを検討した｡

研究デザイン

ループ利尿薬増量vsクロロチアジド追加でナトリウム排泄量を比較

利尿薬抵抗性の心不全患者を対象に､ ループ利尿薬増量群とクロロチアジド追加群に1:1で無作為化した｡ 主要評価項目は6時間ナトリウム排泄量の増加とした｡

また､ 利尿薬抵抗性の機序に関する探索的解析のため､ リチウム分画排泄率 (FELi) を用いて以下の通りに分類した｡

• DR-Loop : ループ利尿薬投与後FELi上昇が中央値未満
• DR-Distal : 中央値以上

結果

両群ともナトリウム排泄を有意に改善も､ 追加群でより改善大きい

ループ利尿薬増量群51例､ クロロチアジド追加群52例が無作為化された｡

6時間ナトリウム排泄量は､ いずれの群でも有意に改善したものの､ 追加群でより改善が大きかった｡

6時間ナトリウム排泄の増加量

• 増量群 : 49mmol (95％CI 31-66)
• 追加群 : 107mmol (95％CI 81-132)

　差 58mmol (95％CI 27-89､ p<0.001) 

機序は治療反応に影響しない

増量群でのナトリウム排泄増加は､ DR-Loop患者ではDR-Distal患者よりも小さかった｡ また追加群では､ DR-Distal患者でDR-Loop患者よりナトリウム排泄の大きいことはなかった｡

結論

クロロチアジド追加でより改善､ 機序と治療反応には関連なし

著者らは､ ｢どちらの戦略も利尿反応を改善したが､ ナトリウム排泄の増加はクロロチアジド追加で有意に大きかった｡ 利尿薬抵抗性の機序によって､ 治療反応の差に関連はなかった｣ と報告している｡