新規に診断されたリウマチ性多発性筋痛症 (PMR) におけるメトトレキサート (MTX) 25mg週1回投与+プレドニゾロン (PSL) 漸減投与の有効性および安全性について､ プラセボ+PSL漸減投与を対照に検証した三重盲検無作為化比較試験の結果から､ 52週時のGC非使用寛解達成率の有意な改善が示された｡ オランダ･Sint MaartenskliniekのAatke van der Maas氏が発表した｡

背景

PMR治療におけるGC減量が課題

PSLをはじめとするグルココルチコイド (GC) はPMR治療の基本だが減量は困難であり､ 同薬の長期的な使用による感染､ 体重増加､ 骨粗鬆症､ 糖尿病のリスク増加が問題とされている｡

MTXは再発を繰り返す症例やGCの長期使用が見込まれる症例に対する第一選択薬として､ 2015年に欧州リウマチ学会 (EULAR) /米国リウマチ学会 (ACR) が発表したガイドラインで推奨されている¹⁾｡ しかし過去の報告では､ MTXの用量が7.5~10mg/週と低く設定されていた²⁾~⁴⁾｡

試験の概要

対象は新規診断のPMR

対象は､ 診断後12週以内でGC投与歴が8週未満の､ 2012年版EULAR/ACR分類基準を満たすPMR患者だった｡

他のリウマチ性炎症性疾患の合併､ MTX禁忌､ 他の免疫調整薬の使用歴のある患者は除外された｡

PSL漸減±MTX 25mgを比較評価

64例が以下の2群に1 : 1で無作為に割り付けられ､ MTX 25mgまたはプラセボが24週間のPSL漸減プロトコルと併用された｡

• MTX群 : 31例

PSL15mg/日を24週間の漸減投与+MTX 25mgを週1回投与

• プラセボ群 : 33例

PSL 15mg/日を24週間の漸減投与+プラセボを週1回投与

1回目の再燃時はPSLを直前の有効用量まで増量し､ その後加速的な漸減を行った｡ 2回目の再燃は､ PSLを直前の有効用量まで増量し､ 通常速度での漸減を行った｡

主要評価は52週時のGC非使用寛解達成

主要評価項目は52週時にGC非使用で寛解に到達した患者割合で､ 寛解はPMRの活動性スコア (PMR-AS) *<10かつGCの全身投与がない状態と定義された｡ 副次的評価項目は再燃した患者割合､ 再燃率､ 有害事象､ 累積GC投与量だった｡

*CRP値+(朝のこわばりの持続時間)×0.1+両上肢の挙上可動範囲+患者VAS(Visual Analogue Scale) + 医師VAS

試験の結果

診断時のPMR-AS中央値は6~7

年齢中央値はMTX群で63歳､ プラセボ群で68歳､ 女性はそれぞれ47%､ 50%だった｡ 診断時において､ CRP中央値は26mg/L､ 23mg/L､ 血沈中央値は32mm/h､ 34mm/h､ PMR-AS中央値は7､ 6､ 組み入れ前の累積GC投与量の中央値は308mg､ 353mgだった｡

52週時のGC非使用寛解達成率は80％

全集団における52週時にGC非使用で寛解に到達した患者の割合は､ プラセボ群の46%と比較しMTX群で80%と有意に改善した(p=0.004)｡ 寛解に至るまでの期間中央値もMTX群で有意に短かった (28週[95%CI 24-33週]vs 39週[同 28週-NE､ p=0.013)｡

再燃数も有意に減少

再燃イベント数は､ プラセボ群の45件に対してMTX群で31件と有意に少なかった(発生率比 0.62 [95%CI 0.39-0.99]､ p=0.05)｡

その他の評価項目は有意差を認めず

52週までの累積GC投与量､ 再燃した患者割合､ Grade2以上の有害事象 (AE) の発現率に関しては､ いずれも両群間で有意差を認めなかった｡

結論

MTXが治療選択肢の可能性

Aatke van der Maas氏は ｢新規診断のPMRにおいて､ 特に長期GC療法とそれに伴うAEのリスクが高い場合､ MTXは治療選択肢として考慮されるべきである｣ と報告した｡

出典

1. Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1799-807.

2. Ann Intern Med. 2004;141(7):493-500.

3. J Rheumatol. 1996;23(4):624-8.

4. Ann Rheum Dis. 1996;55(4):218-23.