亀田総合病院
6ヶ月前
侵襲性肺アスペルギルス症 (invasive pulmonary Aspergillosis : IPA) は、 免疫抑制状態の患者に発症し、 アスペルギルスの菌糸が血管や肺組織に侵襲し、 周囲に出血を伴う病変を形成します。
IPAの死亡率は30~60%と高く¹⁾、 早期の診断と治療が求められます。
欧州臨床腫瘍研究機構 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer : EORTC) と真菌研究グループ (Myco Spheres Group : MSG) の共同プロジェクトであるEORTC/MSGが、 IPAに関する診断基準を出しています²⁾。
実臨床では、 IPAの診断において局所検体の培養陽性率が極めて低く、 組織診断の陽性率も低いため、 「proven」 の診断は極めて困難です。 そのため、 現実的には 「probable」 を目指すことになります。
近年IPA診断で、 気管支肺胞洗浄液 (bronchoalveolar lavage fluid : BALF) におけるガラクトマンナン (galactomannan : GM) 抗原の有用性が報告されており、 カットオフ1.0で、 感度78%、 特異度93%と報告されています³⁾。また海外ではアスペルギルスPCRも用いられており、 血液中のPCR2回陽性の感度59.6%、 特異度95.1%と報告されています⁴⁾。
日本ではアスペルギルスPCRは保険適用がなく、 自費で高額となるため施行困難です。 したがって、 実臨床ではBALFのGM抗原が使用しやすいです。
IPAは通常、 胸部CTでは急性経過の結節影、 楔状浸潤影を呈するため鑑別診断として、 肺接合菌症、 細菌性肺炎、 血液悪性腫瘍の肺浸潤、 移植片対宿主病 (graft-versus-host disease : GVHD)、 薬剤性肺炎など多数の鑑別診断が挙がります。 そのため、 IPA以外の他疾患の診断のために、 患者の状態が許せば、 肺生検も行うのが望ましいと個人的には考えています。 また、 肺生検を行うことで肺真菌症について 「proven」 の診断を得る努力をすることも重要だと思います。
筆者らは近年、 血液悪性腫瘍に対するガイドシース併用超音波内視鏡 (endobronchial ultrasonography with a guide sheath : EBUS-GS) の有用性と安全性を報告しました⁵⁾。 血液悪性腫瘍の急性肺病変22例に対してEBUS-GSを施行し、 臨床判断への貢献50%、 診断率40.9%、 合併症率0%でした⁵⁾。 診断率は高くはありませんが、 合併症率が低いため、 症例によってはEBUS-GSは考慮してよいと考えられます。
以上から、 IPA診断においては、 EBUS-GSによる肺生検、 組織培養、 BALFのGM抗原・培養検査を積極的に組み合わせることで、 IPAの診断率、 鑑別すべき診断の評価を行うことが重要と考えられます。
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編集・作図:編集部、 監修:所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。
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