解説：赤松弘朗先生¹⁾ / 監修：津谷康大先生²⁾

1) 和歌山県立医科大学附属病院腫瘍センター 准教授

2) 近畿大学医学部外科学教室呼吸器外科部門 主任教授

今週のQ&A (肺癌)

Q. 右上葉原発・N2の非小細胞肺癌で､ 切除可能なものは?

1. 単発・non-Bulkey N
2. 単発・bulkey-N2
3. multi-station N2

Bulky N2：短径2㎝以上の縦隔リンパ節転移を伴う. ⅢA期以上の肺癌症例のこと､ Multi-station N2：左右の肺の間に位置する縦隔リンパ節に複数転移が見られる症例

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解説

N2を有する非小細胞肺癌における重要な意思決定は ｢切除可能｣ か ｢不能｣ かを決定することである｡ 切除可能例に対しては｢術前化学療法→切除｣もしくは｢切除→術後補助化学療法｣いずれの選択肢もエビデンスがあり､ 近年免疫チェックポイント阻害剤が使用可能となっている｡

切除不能例に対して導入治療によるdown-stagingを行った後の切除は有効性が確立しておらず､ 通常このような症例には化学放射線治療が標準治療となる｡

内科医はこう考える

切除可能・不能の明確な基準はないが､ 切除不能の根拠としてよく用いられるものとして､ bulky N2やmulti-station N2が挙げられる｡ ただし絶対的な基準ではないので､ 症例毎に内科・外科・放射線科での検討が必要である｡

当院では１ (single station)､ まれに2を切除対象としている事が多い｡

外科医はこう考える

N2症例の切除可能・不能の判断基準については明確な定義がなく､ 内科・外科・放射線科による議論が必要である｡ 本邦でもCheckMate 816試験の結果から切除可能臨床病期ⅠB (4cm以上) ~ⅢA期 (TNM分類第7版) 非小細胞肺癌に対する術前療法としてプラチナ併用化学療法+ニボルマブ療法が使用可能となった｡ 本試験においてもN2症例における切除可能の定義は明確ではなく､ 施設の判断に委ねられていた｡

外科医の視点からは､ 切除可能である条件としては､ 手術先行を行なっても技術的に完全切除可能と判断される必要があると考える｡ すなわち､ bulky N2で節外浸潤を伴うものは通常切除不能であるし､ 術前療法が奏効したら切除可能となり得るものは切除可能とは判断されない｡ 一方､ multi-station N2であってもnon-bulkyであれば場合によっては技術的に切除可能なものも存在する｡ N2の組織学的確定の有無も切除可能・不能の判断においては重要である｡

よって1, 2, 3の全てが切除可能にもなり得るが､ 症例毎に検討されるべきと考える｡

参考文献

1. Non-Small Cell Lung Cancer.  NCCN Guidelines Version 3.2023
2. Neoadjuvant Nivolumab plus Chemotherapy in Resectable Lung Cancer. N Engl J Med. 2022 May 26;386(21):1973-1985. PMID: 35403841
3. Adjuvant atezolizumab after adjuvant chemotherapy in resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (IMpower010): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 trial.Lancet. 2021 Oct 9;398(10308):1344-1357.PMID: 34555333