【Lancet】AF合併PCI後の抗血栓薬併用期間､ 1ヵ月併用は12ヵ月併用に非劣性

大阪大学循環器内科学の外海洋平氏らは､ 心房細動を有しPCIを受ける患者を対象に､ 術後の抗血栓療法として経口抗凝固薬と抗血小板薬の併用期間を1ヵ月とした場合と12ヵ月とした場合を､ 多施設共同非盲検無作為化比較試験OPTIMA-AFで比較した｡ その結果､ 12ヵ月後の死亡または血栓塞栓症の発生率は1ヵ月併用群5.4%､ 12ヵ月併用群4.3%であり､ 1ヵ月併用群の非劣性が示された｡ 一方､ 大出血または臨床的に重要な非大出血の発生率は1ヵ月併用群4.5%､ 12ヵ月併用群8.8%で､ 1ヵ月併用群で有意に低かった｡試験結果はLancetに発表された｡

📘原著論文

1-month versus 12-month dual antithrombotic therapy after percutaneous coronary intervention in patients with atrial fibrillation (OPTIMA-AF): a multicentre, open-label, hybrid non-inferiority and superiority, randomised, controlled trial. Lancet. Online ahead of print. PMID: 42456692

👨‍⚕️HOKUTO監修医コメント

PCIのほぼ全例で血管内イメージング (OCTまたはIVUS) を使用しており､これは海外では一般的ではないため､血管造影主体のPCIを行う施設への一般化には限界があります｡

心房細動の脳卒中リスク評価

背景

心房細動患者のPCI後の2剤抗血栓薬併用､至適期間は不明

心房細動を有する患者のPCI後の2剤抗血栓薬併用期間については､依然として至適期間が明らかされていない｡本試験は､こうした集団においてPCI後に経口抗凝固薬と抗血小板薬の併用期間を1ヵ月間とした場合と12ヵ月間とした場合の有効性と安全性を比較することを目的とした｡

研究デザイン

DOAC＋P2Y12阻害薬の併用期間を1ヵ月と12ヵ月で比較

本試験は日本の75施設で実施された多施設共同非盲検無作為化比較試験である｡対象は､非弁膜症性心房細動を有し､ CHADS2スコア1以上で､慢性冠症候群または不安定狭心症に対して血管内イメージングガイド下でPCIを受け､ PCI後に直接経口抗凝固薬 (DOAC) の投与が予定されている20歳以上の患者とした｡患者は以下の2群に1:1で無作為に割り付けられた｡いずれの群も規定期間の併用投与を終えた後はDOAC単剤療法に移行した｡

1ヵ月併用群 (DOAC＋P2Y12阻害薬を投与) : 542例
12ヵ月併用群 (DOAC＋P2Y12阻害薬を投与) : 537例

有効性主要評価項目は12ヵ月後の死亡または血栓塞栓症の複合､安全性主要評価項目は12ヵ月後の大出血または臨床的に重要な非大出血とした｡有効性の非劣性､安全性の優越性､有効性の優越性を固定順序で検定した*｡

*あらかじめ規定した順序で仮説を検定する固定順序検定を用い､まず有効性の非劣性､次に安全性の優越性､最後に有効性の優越性を評価した｡

結果

有効性の主要評価項目､ 1ヵ月併用は12ヵ月併用に非劣性

全解析対象は1,079例 (1ヵ月併用群542例､ 12ヵ月併用群537例) で､年齢中央値は76歳 (IQR 70-81歳)､ 225例 (21%) が女性であった｡ CHADS2スコア中央値は2 (IQR 2-3)､追跡期間中央値は540日 (IQR 517-559) であった｡

有効性主要評価項目 (死亡または血栓塞栓症の複合) は､ 1ヵ月併用群で29例､ 12ヵ月併用群で23例に発生し (Kaplan-Meier推定値はそれぞれ5.4%､ 4.3%､絶対差1.1㌽､ 95%CI -1.5 ~ 3.6､ HR 1.25､ 95%CI 0.73-2.17)､ 12ヵ月併用群に対する1ヵ月併用群の非劣性が示された｡一方､有効性について1ヵ月併用群の優越性は示されなかった｡

出血は1ヵ月併用群で有意に減少

主要安全性評価項目 (大出血または臨床的に重要な非大出血) は、1ヵ月併用群で24例､ 12ヵ月併用群で47例に発生し (Kaplan-Meier推定値はそれぞれ4.5%､ 8.8%､絶対差 -4.4㌽､ 95%CI -7.3 ~ -1.4､ HR 0.50､ 95%CI 0.30-0.81､ p=0.0041)､ 1ヵ月併用群では12ヵ月併用群と比べて出血リスクが有意に低いことが示された｡

結論

全体として良好な臨床プロファイル示す

著者らは､｢血管内イメージングガイド下でPCIを受けた､主に慢性冠症候群を有する心房細動患者において､ 1ヵ月間の2剤抗血栓薬併用後にDOAC単剤療法へ移行する戦略は､死亡または血栓塞栓症の抑制で12ヵ月間の併用投与に対して非劣性であった｡また､この戦略は12ヵ月後の大出血または臨床的に重要な非大出血を減少させ､全体として良好な臨床プロファイルを示した｣と報告している｡