本コンテンツは造血幹細胞移植時の栄養療法について､ 専門医の視点からわかりやすい解説を行う企画です｡ 是非とも臨床の参考としていただければ幸いです｡ 

解説医師

ポイント

1. 総投与カロリーについては最低限投与すべきカロリー・目標とするカロリーを個々の症例で計算する｡
2. 高用量の高カロリー輸液 (total parenteral nutrition：TPN) 使用時の総投与カロリーの目標は1.0~1.3×基礎代謝量 (basal energy expenditure､ BEE､ 約25~30 kcal/kg/day) とする｡
3. ただし､ 1.0×BEE (約25 kcal/kg/day) は最低限維持すべき総投与カロリーの目安である｡
4. 経口摂取の割合が高いもしくは経口のみの場合には高血糖等過栄養の問題がなければ1.3~1.5×BEE (約30~35 kcal/kg/day) でも問題ない場合が多い｡

投与カロリーの一般的な計算方法

目標とする総投与カロリーは個々の症例で計算することが強く勧められる｡ 代表的な計算方法に関しては以下の通りである｡

1. Harris-Benedictの式を用いての計算
2. 体重当たりでの計算
3. BASA-ROT table¹⁾

当然のことながら各式での計算結果はズレが生じるが､ いずれかの式で計算して確認することが重要である｡

表 BASA-ROT table

造血幹細胞移植後の投与カロリーの考え方

造血幹細胞移植後の総カロリー必要量は概して1.3~1.5×BEEが推奨されることが多いが､ 至適な目標総投与カロリーは不明である (図１)²⁾｡

Nutrition. 2008 ; 24 (7-8) : 769-775.より引用

1.3~1.5×BEEという投与カロリーも世界的にみると以前と比べて低い目標となっている³⁾｡ それはTPNに伴う副作用やコストの面を考慮して年々低い目標となってきているからと考えられる｡

投与カロリーの上限

1984年にWeisdorfらが1.5×BEE程度の投与カロリーにて体重減少が認められなかったことを報告している³⁾｡ Taveroffらも同様に1.5×BEE程度の投与カロリーにて体重減少が認められなかったと報告している⁴⁾｡

これらの結果から､ 上限として1.5×BEEまでの投与カロリーとすることは妥当と考えられる⁵⁾⁶⁾｡

体重・血糖から考える投与カロリー

既報では同種造血幹細胞移植後の高血糖は急性GVHD､ 非再発死亡のリスクとなり､ また1.0~1.3×BEEの総投与カロリーを維持した患者では有意な体重減少など栄養不良状態を呈する症例はいなかったことから､ 1.0~1.3×BEEが総投与カロリーとして妥当と考えられている⁷⁾⁸⁾｡ 血糖値のコントロールに難渋する場合には1.0×BEE程度から血糖コントロールを行い､ 可能であれば増量もしくは糖質以外で増やすなども選択肢となる⁹⁾｡

ESPENのガイドラインにおける投与カロリー

ESPENのガイドラインにおいては､ 非手術症例での総投与カロリーを25~30kcal/kg/dayと設定することが妥当と記載しており､ 1.0×BEEとほぼ同等と考えられる¹⁰⁾｡ ただし､ 栄養学的に考えると1.0×BEEとはいわゆる基礎代謝量そのものであり､ 心臓､ 肺､ 脳､ 腎臓､ 肝臓､ 神経など基本的な臓器が機能していく為に必要なカロリーでしかない｡ 1.0×BEEしか投与しないということは運動などによる追加でのエネルギーの消費を考えていないこととなる為､ 1.0 x BEEは最低限の目標とされている¹¹⁾｡

活動度に応じた投与カロリーの調整

近年は移植後にもリハビリを活発に行うなど活動度を高める傾向がある｡ 活動度の回復具合なども勘案し､ 血糖コントロールなどを含めて総投与カロリーを増やすことに問題がなければ､ 1.3~1.5×BEE程度まで投与カロリーを上げていくのが良いのかもしれない｡

低栄養・低体重の患者における投与カロリーの計算

移植前に既に低栄養が認められ低体重となっている症例では､ 実体重で計算すると目標投与カロリーが過少となる場合がある｡ このような場合はBASA-ROT tableでも確認してみたり､ 理想体重を用いて計算をすることが勧められる｡

参考文献

1. The BASA-ROT table: an arithmetic-hypothetical concept for easy BMI-, age-, and sex-adjusted bedside estimation of energy expenditure. Nutrition. 2012 Jul;28(7-8):773-8. PMID: 22704700
2. Nutrition Support of the Hematopoietic Cell Transplant Recipient. Thomas' Hematopoietic Cell Transplantation. Wiley-Blackwell (2009). p.1551-69.
3. Total parenteral nutrition in bone marrow transplantation: a clinical evaluation. J Pediatr Gastroenterol Nutr (1984) 3(1):95-100. PMID: 6420535
4. Reducing parenteral energy and protein intake improves metabolic homeostasis after bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr (1991) 54(6):1087-92. Epub 1991/12/01. PubMed PMID: 1957826
5. Total parenteral nutrition in bone marrow transplantation: a clinical evaluation. J Pediatr Gastroenterol Nutr (1984) 3(1):95-100. PMID: 6420535
6. Total parenteral nutrition and hematopoietic stem cell transplantation: an expensive placebo? Bone Marrow Transplant (2005) 36(4):281-8. doi: 10.1038/sj.bmt.1705039. PMID: 15937496 
7. Positive impact of maintaining minimal caloric intake above 1.0 x basal energy expenditure on the nutritional status of patients undergoing allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Am J Hematol (2009) 84(1):63-4. doi: 10.1002/ajh.21307. PMID: 19037865
8. 神谷しげみ他. 同種造血幹細胞移植後早期の至適エネルギー投与量に関する研究. 静脈経腸栄養 : 日本静脈経腸栄養学会機関誌 = The 静脈経腸栄養 (2011) 26(2):737-745.
9. Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications--a randomized clinical trial. Crit Care Med (2000) 28(11):3606-11. PMID: 11098961
10. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021 May;40(5):2898-2913. PMID: 33946039
11. ESPEN guideline on hospital nutrition. Clin Nutr. 2021 Dec;40(12):5684-5709. PMID: 34742138

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