解説：赤松弘朗先生¹⁾ / 監修：津谷康大先生²⁾

1) 和歌山県立医科大学附属病院腫瘍センター 准教授

2) 近畿大学医学部外科学教室呼吸器外科部門 主任教授

今週のQ&A (肺癌)

EGFR遺伝子変異G719A陽性の肺腺癌stage IV (73歳､ PS1)の患者さん､ どの治療を選択しますか？

1. プラチナ製剤＋ペメトレキセド
2. アファチニブ
3. オシメルチニブ

内科医はこう考える

EGFR遺伝子変異の中でもG719Xに代表されるUncommon変異は従来の第Ⅲ相試験から除外されているか､ 含まれても少数であった｡ また､ Common変異に比較して､ EGFR-TKIの有効性がやや劣る可能性が指摘されていた｡

欧州臨床腫瘍学会(ESMO 2023)において､ アファチニブとプラチナ＋ペメトレキセドを比較した第Ⅲ相試験 (ACHILESS) が日本から報告され､ アファチニブ群における無増悪生存期間 (PFS) の優越性が示された (中央値10.6 vs 5.7ヵ月) ¹⁾｡ 全奏効率 (ORR) は有意差はないものの､ アファチニブ群で高かった (61 vs 47%)｡

Common変異で標準的に用いられるオシメルチニブは､ 韓国から前向き研究の結果が報告されており､ ORR 50%・無増悪生存期間中央値 (mPFS) 8.2ヵ月であった｡ 37例と少数の単群第II相試験ではあるが､ アファチニブより毒性が軽く治療選択肢にはなると考える²⁾｡

以上より､ 2 (症例によって3)

外科医はこう考える

Uncommon mutationに対する化学療法､ EGFR-TKIの効果に関するデータは少なく､ これまでは化学療法が標準治療とされていたが､ ACHILESS試験において､ アファチニブはPFSにおいてプラチナ＋ペメトレキセドよりも優れていることが報告された｡

オシメルチニブにおいても､ 先述の報告に加え､ 単群第II相試験においてmPFS 10.5ヵ月という報告³⁾もあり､ G719Xなどのsensitizing uncommon mutationには一定の効果が期待される｡

以上から､ エビデンスとしては2が優先､ 3も考慮されると考える｡

参考文献

1. Treatment Rationale and Design of a Phase III Study of Afatinib or Chemotherapy in Patients with Non-small-cell Lung Cancer Harboring Sensitizing Uncommon Epidermal Growth Factor Receptor Mutations (ACHILLES/TORG1834). Clin Lung Cancer. 2020 Nov;21(6):e592-e596. PMID: 32611505
2. Osimertinib for Patients With Non-Small-Cell Lung Cancer Harboring Uncommon EGFR Mutations: A Multicenter, Open-Label, Phase II Trial (KCSG-LU15-09). J Clin Oncol. 2020 Feb. PMID: 31825714
3. A single-arm, multicenter, phase II trial of osimertinib in patients with epidermal growth factor receptor exon 18 G719X, exon 20 S768I, or exon 21 L861Q mutations. ESMO Open. 2023 Apr;8(2):101183. PMID: 36905787

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