本記事では､ NCCNガイドラインの最新版 (Version 1.2025) について､ Version 4.2024からの変更点にフォーカスし､ 診療に活用しやすい情報を整理する｡

本稿はNCCNガイドライン Version 1.2025を基に作成しています (閲覧日 : 2025年3月18日)

改訂のポイント

• 免疫エフェクター細胞関連血球毒性 (ICAHT) の概念が追加
• ICAHTリスクを予測するためのCAR-HEMATOTOXスコアが追加
• 免疫エフェクター細胞関連HLH様症候群 (IECHS) の定義が追加

CAR-T細胞療法の患者管理は？

治療前､ 治療中､ 治療後の患者管理の要点は以下のとおり｡なお､ 米国における診療体系と､ 外来治療体制に制約のある日本の医療環境とでは､ 運用上の相違が存在することに留意すべきである｡

治療前･治療中

✅ ベースライン評価

• 心機能評価 : 心エコーを実施し､ 必要に応じて循環器科にコンサルトする｡
• 神経評価 : ICEスコアを評価し､ 必要に応じて脳MRIも検討する｡
• 腫瘍崩壊症候群リスク評価 : 適切な予防およびモニタリングを実施する｡
• ICAHTリスク評価 : 血算､ CRP､ フェリチンを測定する｡

🔢 CAR-HEMATOTOX スコア

• 感染症スクリーニング : HIV､ HBV､ HCVを確認し､ 必要に応じてCMVも確認する｡

✅ 投与準備

• 中心静脈カテーテル : 輸液および昇圧薬投与に備え､ ダブルまたはトリプルルーメンカテーテルを留置する｡
• 抗けいれん薬予防投与 : 神経毒性リスクがある場合は投与当日より開始する｡ 

例 : レベチラセタム500~750 mgを1日2回､ 30日間投与

✅ 投与後モニタリング

• 心電図 : Grade 2以上のCRS出現時や､ 臨床的意義のある不整脈出現時にモニタリングする｡

治療後

✅ 管理体制

• CAR-T療法の経験を有する施設での入院管理を原則とする｡ 外来移植管理の十分な経験を有する施設においては､ 極めて厳密な外来モニタリングも許容される｡
• サイトカイン放出症候群 (CRS) または神経毒性の初期兆候 (発熱､ 低血圧､ 意識障害など) が認められた場合は､ 速やかに入院管理へ移行する｡

✅ 検査モニタリング

• CBC､ 電解質 (マグネシウム･リンを含む)､ 凝固系を毎日測定する｡
• CRPおよびフェリチンは投与後2週間にわたり週3回以上測定し､ CRS発現時は毎日測定を考慮する｡

✅ バイタルサイン管理

• 投与後1~2週はCRSリスクが最も高い期間であり､ バイタルサインは少なくとも8時間ごとに測定し､ 変化を見逃さないよう留意する｡

✅ 神経毒性評価

• 入院中は1日2回以上評価を行う｡
• 退院後は2~4週ごとに定期評価を継続 (最大2ヵ月まで) し､ 状態変化時には速やかに臨時評価を実施する｡

✅ 長期フォロー

• CRS､ 神経毒性､ その他の有害事象については､ 製剤添付文書で推奨される期間 (4週間~最大3~6ヵ月) にわたりモニタリングを継続する｡

✅ 生活指導

• 投与後少なくとも8週間は運転および危険作業を禁止する｡

CAR-T細胞療法の合併症は？

主な有害事象

参考文献¹⁾を基に編集部作成

その他の有害事象

BCMA標的CAR-T細胞療法*では､ ICANSの定義に当てはまらない神経毒性事象が報告されている｡発症時期は投与後11日から108日と､ ICANSよりも遅い｡  

*日本では､ シルタカブタゲン オートルユーセル (Cilta-cel) とイデカブタゲン ビクルユーセル (Ide-cel) が該当｡

• Movement and Neurocognitive Treatment-emergent AEs (MNTs)

症状はパーキンソン病に類似し､ 動作緩慢､ 非対称性の安静および動作時振戦､ 姿勢保持障害､ 小声化 (低音症)､ 性格変化､ 記憶障害などがみられる｡ リスク因子としては､ 高腫瘍量､ グレード2以上のCRS､ ICANSの既往､ 高度なCAR-T細胞拡張または持続が挙げられ､ 報告例では男性優位が示唆されている｡

最適な治療法はまだ確立されていないが､ 軽症の場合はデキサメタゾン10mg/日の投与を考慮する｡ 症状が持続･重症化または難治性であり､ かつ高循環CAR-T細胞レベルが確認された場合には､ シクロホスファミドなどの化学療法でCAR-T細胞を除去する治療を検討する｡ ただし､ これらの治療は経験が限られており､ 感染症リスクなど安全性への配慮が必要である｡

• 末梢神経障害

下位運動ニューロン性顔面神経麻痺､ 他の脳神経麻痺､ 末梢性感覚神経障害､ 末梢性運動神経障害が報告されている｡ 軽症の場合にはステロイド投与を考慮し､ 急性炎症性脱髄性多発神経炎 (AIDP) 様の病態が疑われる場合には免疫グロブリン静注療法を検討する｡

CRSの重症度評価と対応は？

米国移植細胞治療学会 (ASTCT) の分類基準およびそれに基づく管理指針を以下に示す｡

CRSマネジメントで頻用されるトシリズマブは､ 消化管穿孔リスクがあるため､ 治療開始前に活動性憩室炎の既往を確認し､ 該当例では慎重に使用する｡

トシリズマブの供給制限下では､ 1回のCRSエピソードにつき投与は最大2回までとし､ 併せてステロイドの積極的使用も検討する｡

出典

1. NCCN Guidelines®, Management of Immunotherapy-Related Toxicities, Version 1.2025

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📝 関連レジメン

- Tisa-cel (Tisagen lecleucel)

　キムリア® : CD19-CAR-T

- Axi-cel (Axicabtagene ciloleucel)

　イエスカルタ® : CD19-CAR-T

- Liso-cel (Lisocabtagen maraleucel)

　ブレヤンジ® : CD19-CAR-T

- Ide-cel (Idecabtagene vicleucel)

　アベクマ® : BCMA CAR-T

- Cilta-cel (Ciltacabtagene autoleucel)

　カービクティ® : BCMA CAR-T

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