本稿では､ 現在絶賛オンライン受付中の｢第3回 全国医学部臨床推論甲子園｣の症例解説例として､ 急性膵炎をご紹介します｡ 実際には､ 臨床医が実際に経験した症例をもとに症例問題を提示後､ 3分間で回答し､ 全8症例の正答率で順位を決定します｡ 優勝賞品は､ なんと｢沖縄往復チケット｣！ぜひご参加ください｡ 

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症例問題解説例 ｢急性膵炎｣

症状･身体所見

• 急性膵炎のほとんどは､ 持続性の重度の上腹部および左上腹部痛が急性に始まる｡
• 約90%は嘔気･嘔吐を伴い､ 数時間続く場合がある｡
• 急性重度膵炎患者の約5~10%は無痛性で原因不明の低血圧を伴うことがある｡
• 急性膵炎の約3%にCullen徴候やGray-Turner徴候を認め､ これらは膵壊死の状況における後腹膜出血の存在を示唆する｡

UpToDate, Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis, Santhi Swaroop, Jun 2023.

検査所見

• 血清アミラーゼ､ リパーゼが上昇する｡
• 血清アミラーゼは発症から6~12時間以内に上昇し半減期は10時間と短く､ 3~5日以内で正常に戻る｡ 診断感度は67~83%､ 特異度は85~98%である｡
• 血清リパーゼは発症から4~8時間以内に上昇し24時間でピークに達し､ 3~5日以内で正常に戻る｡ 診断感度は82~100%｡
• CTで約85%は膵臓の拡大を特徴とする急性間質性浮腫性膵炎が見られ､ 約15%は膵実質や膵周囲組織の壊死性膵炎を伴う｡

UpToDate. Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis, Santhi Swaroop, Jun 2023.

診断基準

1. 上腹部に急性腹痛発作と圧痛がある
2. 血中または尿中に膵酵素の上昇がある
3. 超音波､ CTまたはMRIで膵に急性膵炎を伴う異常所見がある

上記3項目中2項目以上を満たし､ 他の膵疾患および急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断する｡ ただし慢性膵炎の急性増悪は急性膵炎に含める｡ 

急性膵炎診療ガイドライン2021 第5版. 高田忠敬 編集. 金原出版株式会社. 2021年, p32

治療

●輸液

急性膵炎の初期段階(12~24時間以内)で輸液が死亡率の低下に関連している｡ 約4.8L/日(200ml/h)が投与輸液量の一つの目安となる｡

●疼痛コントロール

迅速に鎮痛薬を使用する｡ アセトアミノフェン､ NSAIDs､ ペンタゾシンなどの非オピオイドの投与を行い､ 疼痛に応じてオピオイドの使用を検討する｡

●栄養

経腸栄養は感染予防策として重要であり､ 重篤な腸管合併症のない重症例では経腸栄養を行う｡ 入院後48時間以内に少量からでも開始する｡

●抗菌薬

急性膵炎患者の最大20%が膵臓外感染症(血流感染症､ 肺炎､ 尿路感染症)を発症する｡ 死亡率の増加と関連している｡ しかし重症急性膵炎または壊死性膵炎に対する予防的抗菌薬投与の生命予後改善効果は証明されていない｡ [推奨なし エビデンスの確実性 : 中]

●蛋白分解酵素阻害薬

急性膵炎において蛋白分解酵素阻害薬の生命予後や合併症発生に対する明らかな改善効果は証明されていない｡ [推奨なし エビデンスの確実性 : 中]

UpToDate. Management of acute pancreatitis, Santhi SwaroopVege, Jun 2023.

急性膵炎診療ガイドライン2021 第5版. 高田忠敬 編集. 金原出版株式会社. 2021年, p84~96