本コンテンツは昨年11月23日に開催された ｢亀田総合病院 呼吸器セミナー2023｣ にて行われた講演を基に作成したものとなります｡ 多くの先生の臨床の参考となれば幸いです｡

講演情報

講師 : 大槻歩先生

亀田総合病院 呼吸器内科 部長代理

はじめに : 本セミナーの目標

Oncologic emergencyの4つの症例を提示し､ 各疾患に対しての対応や治療を理解する｡

※Oncologic emergencyとは

癌に起因した原因で､ 急速に臓器障害を起こす可能性があり､ 治療の急を要する状態｡

肺癌のOncologic emergencyの例

 ● 腫瘍崩壊症候群 (高Ca血症､ 低Na血症)

 ● 発熱性好中球減少症

 ● 脊髄圧迫･浸潤､ 頭蓋内圧亢進

 ● 心タンポナーデ

 ● SVC症候群

 ● 気道狭窄･喀血

 ● 尿管閉塞 など

血液検査

Pro-GRP (ガストリン放出ペプチド前駆体)､ LD､ CRP高値､ Hb低値

胸部X線

右胸水を疑い､ 右下肺野 透過性低下､ 右中肺野節様所見

胸部造影CT

縦隔･肺門リンパ節腫大､ 腫大リンパ節による上大静脈の圧排､ 右中間気管支狭窄

気管支鏡内腔

気管内腔の狭窄､ 分岐部拡大､ 粘膜浮腫あり

疑われるOncologic emergencyは････

SVC症候群

腫瘍などによりSVCが狭窄もしくは閉塞することで生じる病態｡

原因

約95％は腫瘍性とされ､ 肺癌､ 非ホジキンリンパ腫などが多い｡

症状

顔面浮腫脳浮腫､ 上肢浮腫､ 呼吸困難 (気管狭窄)､ 咳嗽などが生じ､ 患者のQOL低下を招く｡

治療

• 化学療法､ 放射線治療､ ステント､ その他薬物療法 (ステロイド､ 利尿薬)､ 血栓溶解､ 手術などが適応される
• 放射線とステント､手術の効果を比較した試験はなく､ 原疾患で治療選択は異なる
• 進行肺癌では予後が厳しくなることがある

血液検査

AST/ALT､ LD､ ALP､ γ-GT､ WBC､ Neu､ K､ 尿素窒素､ Cre､ BNP､ VB12､ 腫瘍マーカー (SLX､ CYFRA､ SCC､ NSE) など高値

胸部X線､ 胸部造影CT

胸部X線 : 著明な心拡大､ 両側胸水を疑う

造影胸部CT : 心嚢水あり､ 両側に胸水､ 肺野に結節｡ 全身および腹部の所見は乏しい｡ 肺癌の癌性心内膜炎による全身状態不良と考察される

疑われるOncologic emergencyは…

心タンポナーデ

正常の場合､ 心嚢の中には15~50ml程度の心嚢水が存在するが､ 何らかの原因で心嚢腔に心嚢水が増加し､ 症状を呈する病態｡

原因

●特発性 (26.4％)

●二次性 (上記以外)

感染(7.4%)､ 膠原病関連､ 悪性腫瘍(25.3%)､ 心疾患､ 外傷性､ 代謝性､ 放射線､ 医原性 (20.8％)で､ 癌性心内膜炎の原疾患は肺癌､ 乳癌､ ホジキンリンパ腫が多いとされている｡ 心膜原発の腫瘍は極めてまれであるが､ 中皮腫､ 奇形腫などが原因となる｡

症状

胸痛､ 呼吸困難､ 起坐呼吸､ 血圧低下､ 頻脈､ 心膜摩擦音､ 心電図異常等が挙げられる｡

検査

採血 (心不全徴候あり)､ ECG (頻脈､ 低電圧)､ 心臓超音波検査､ 胸部X線 (心拡大には200ml以上必要､ ) 胸部CT画像

→循環器内科にコンサルト

治療

全身管理､ 心嚢ドレナージ､ 血液循環料の確保 (輸血､ 補液など)を行う｡

血液検査

白血球､ Neu､ PG､ CEA､ CYFRA高値､ CL低値

胸部X線

両側肺野に粒状影､ 上肺野は透過性の低下

胸部造影CT

右肺門の巨大な腫瘍により右上葉が無気肺の状態｡ 多発肺内転移､ 右胸水を認める

腰椎MR

胸椎に巨大な腫瘍があり､ これが脊髄を圧迫している

疑われるOncologic emergencyは…

腫瘍による脊髄圧迫

癌が骨転移し､ 脊髄に浸潤することで起こる病態｡ 肺癌､ 前立腺癌､ 多発性骨髄腫､ 乳癌で多く認められる｡

症状

疼痛､ 支配している神経圧排症状､ 膀胱直腸障害､ 馬尾症候群等が挙げられる｡

鑑別疾患

圧迫骨折､ 膿瘍､ 血管奇形､ 血腫､ 髄膜癌腫症､ 放射線性脊髄症

検査

造影MRI

治療

• 脊椎脊髄外科､ または整形外科にコンサルトすること｡
• 治療目的は疼痛コントロール､ 合併症予防､ 次の治療 (全身治療) へのステップである｡
• 脊椎安定性は治療を決める上で大事な要素となるため､ 治療方針決定のためにSpine Instability Neoplastic Score (SINS) で病変部位､ 動作や脊椎への負荷時の疼痛､ 腫瘍の性状､ 画像所見による椎体アライメントの評価､ 椎体の圧潰､ 脊椎後側方の障害の程度に基づいた評価を行う｡

治療選択

• 癌種､ 放射線感受性､ 脊髄圧迫程度､ 脊椎の安定性を加味して脊椎外科と共に協議する｡
• 基本的には外科的切除できる場合は切除または除圧を積極的に検討する｡
• 手術侵襲度を考慮し､ 高齢者で放射線に感受性が高い癌腫*の場合は放射線治療も検討する｡

*悪性リンパ腫､ 多発性骨髄腫､ 小細胞肺癌､ 前立腺癌､ 乳癌など

血液検査

白血球､ Neu､ BNP高値だが異常所見はない

胸部X線

若干の心拡大､ 両側肺のvolume低下､ 肺野に異常なし

胸部造影CT

中間気管支幹に腫瘍あり､ この閉塞に伴う呼吸困難と考えられる

気管支鏡内腔

巨大な腫瘍あり

※ポイント

気管支内腔に腫瘍が認められていても､ 胸部X線で病変が映らないことがあり､ 喘息やCOPDと診断される症例もまれではないため､ 積極的な画像検査が勧められる

疑われるOncologic emergencyは…

気管/気管支狭窄

気管･気管支が構造物により狭窄し､ 換気に影響が及ぶ病態｡

原因

腫瘍 (原発性､ 転移性) が最も多い｡

症状

気管狭窄の程度や進行速度により異なる｡ 主症状としては呼吸困難､ 咳嗽､ 血痰､ 喘鳴､ ストライダーなどが挙げられる｡

検査

胸部X線､ 胸部造影CT､ 呼吸機能検査

治療

• 気道確保 (酸素投与､ 相関､ 臨場甲状膜靭帯切開など)を実施｡
• 呼吸器内科､ 呼吸器外科､ 腫瘍内科､ 耳鼻咽喉科､ 消化器内科にコンサルトを行う｡ 気管支鏡下手術 (内腔観察､ 生検) で原因を追究し､ その結果より､ 今後の治療を検討する｡

本稿のまとめ

• 受診時､ 必ずしもバイタルが重症化しているとは限らないため見落としがないよう適切な診療が必要
• 画像検査実施時､ 見逃しやすい場所に腫瘍が存在していることがあり､ 画像の正確な読影が必要
• 特に肺癌は多臓器転移をしやすく､ 隣接臓器への浸潤が認められるため､ 様々な診療科との連携が重要

亀田総合病院呼吸器内科からのメッセージ

呼吸器内科をもっと深く学びたい方は ｢レジデントのための呼吸器診療最適解｣ (医学書院) でぜひ勉強されて下さい！

亀田総合病院 呼吸器内科 初期研修医向けオンライン説明会 3月~4月の案内

▶亀田総合病院 呼吸器内科の紹介

▶呼吸器内科 後期研修医･スタッフ募集

一言 : 当科では教育および人材交流のために､ 日本全国から後期研修医･スタッフ (呼吸器専門医取得後の医師) を募集しています｡ ぜひ一度見学に来て下さい｡

連絡先 : 主任部長 中島啓

メール : kei.7.nakashima@gmail.com

Twitter : https://twitter.com/keinakashima1

Instagram : https://www.instagram.com/kei_nakashima7