亀田総合病院リウマチ･膠原病･アレルギー科の専門医が担当する新連載をお届けします｡ リウマチ･膠原病診療に関わるさまざまな疑問とそのTipsについて､ 分かりやすく解説します (第4回解説医師 : 小田修宏先生)｡ 

ANCA検査の臨床的適応

2017年の抗好中球細胞質抗体 (ANCA) 検査に対するステートメントでは､ 以下のような場合にANCA検査結果の提出が推奨されています｡

･糸球体腎炎 (特に急速進行型)

･肺胞出血 (特に肺腎症候群)

･全身症状をともなう皮膚血管炎

･多発肺結節

･上気道の破壊性病変

･慢性副鼻腔炎､ 中耳炎

･声門下狭窄

･多発単神経炎を中心とした末梢神経障害

･眼窩内腫瘤

･強膜炎

出典 : Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov;13(11):683-692.

また､ 上記の推奨には含まれていませんが､ 肥厚性硬膜炎､ 不明熱､ ANCA関連血管炎 (AAV) はリウマチ性多発筋痛症 (PMR) のような症状を呈することもあり､ PMRを疑う患者にもANCA検査の結果をスクリーニング的に提出しています｡

ANCA検査の方法

ANCAの検査法は､ 主に2つあります｡

1､ 蛍光抗体法

• P-ANCA (周辺型抗好中球細胞質抗体) 

主にミエロペルオキシダーゼ (MPO) を標的とする抗体

• C-ANCA (中心型抗好中球細胞質抗体) 

主にプロテイナーゼ3 (PR3) を標的とする抗体

2､ イムノアッセイ法 (ELISAやCLEIA)

• MPO-ANCA (ミエロペルオキシダーゼ-抗好中球細胞質抗体) 

MPOを標的とする抗体

• PR3-ANCA (プロテイナーゼ3-抗好中球細胞質抗体) 

PR3を標的とする抗体

P-ANCAの主要な対応抗原であるMPOはMPO-ANCAの対応抗原でもあり､ 両者はほぼ同じものをみていますが､ 以下の表1のようにP/C-ANCAにはMPOやPR3以外の抗原に対する抗体も検出するため､ 全身性エリテマトーデス (SLE) や関節リウマチ (RA)､ 炎症性腸疾患 (IBD)､ 薬剤による (偽) 陽性に注意が必要です｡

表1 IIFパターンと抗原特異性による疾患との関連

出典 : Kidney Int. 2000 Mar;57(3):846-62.

各検査方法の使い分け

イムノアッセイ法を優先的に実施

従来はまず蛍光抗体法 (P/C-ANCA) をスクリーニングに用いて､ 陽性の場合にELISA法やCLEIA法のようなイムノアッセイ法 (MPO/PR3-ANCA) を提出していました｡

しかし先述のステートメントから､ 以下の図1､ 表2のようにMPO/PR3-ANCAの方がAAV診断における検査特性が優れているため､ 近年はスクリーニングの時点でMPO/PR3-ANCAを提出することが推奨されるようになりました｡2022年にアップデートされたEULARのAAVのマネジメントに関する推奨でも､ AAVを疑う場合は両抗体の提出が推奨されています¹⁾｡

現在では蛍光抗体法 (P/C-ANCA) の出番は､ イムノアッセイ法 (MPO/PR3-ANCA) が陰性であるもののAAVが強く疑わしい状況に限られています｡

図1 各ANCAアッセイの受信者動作特性曲線の比較

出典 : Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov;13(11):683-692.

表2 各ANCAアッセイの感度および特異度の比較

出典 : Nat Rev Rheumatol. 2017 Nov;13(11):683-692.

2022年に改定された顕微鏡的多発血管炎 (MPA) 分類基準や多発血管炎性肉芽腫症分類基準 (GPA) では､ P-ANCAとMPO-ANCA､ C-ANCAとPR3-ANCAは同列に扱われており､ 陽性例の診断への寄与は現状同程度であると言えます²⁾³⁾｡

MPA/GPA疑いはMPO/PR3-ANCA両方を提出

国家試験では ｢P/MPO-ANCA=MPA｣､ ｢C/PR3-ANCA=GPA｣ と学習しますが､ 日本の実臨床ではMPAの約15％でPR3-ANCAが陽性となり､ GPAの約30%でMPO-ANCAが陽性となっています⁴⁾｡

特に欧米と比べると本邦ではGPAでMPO-ANCAが陽性になる割合が多いと言われています｡ また､ MPO-ANCAとPR3-ANCAが両方とも陽性になる場合もまれに経験します⁵⁾｡ したがってMPAやGPAを疑う場合には､ MPO-ANCA､ PR3-ANCA両方を提出すべきであると考えます｡

そして好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 (EGPA) では､ ANCAは半数でしか陽性にならないことも知っておきましょう｡

【AAV以外でANCA陽性となる疾患】

では診断精度の良いMPO/PR3-ANCAはAAV以外で陽性にはならないのでしょうか？答えは"否"です｡ P/C-ANCA同様､ 以下の表3のように頻度は低いもののほかの膠原病や感染症､ 薬剤などで陽性になるため注意が必要です｡

表3 ANCAが陽性になる非AAV疾患一覧

出典 : Autoimmun Rev. 2020 Sep;19(9):102618.

特に注意を要する非AAV疾患は以下となります｡

• 心内膜炎感染症

上記表3のうち感染症はAAVの寛解導入に必須の免疫抑制療法で悪化しうるため､ 特に注意する必要があります｡ その中でも感染性心内膜炎 (IE) はかなりの割合(8-33%)でANCA (特にPR3-ANCA)が検出されるため､ ANCAが陽性になった場合には必ず除外すべき疾患です｡

AAVとANCA陽性IEを比較した研究は少ないですが､ IE患者ではより若年で罹患期間が短く､ 弁膜症や脾腫･脳出血の頻度が多いことが示されています⁶⁾｡

• 結核

頻度はさまざまですが結核でもPR3-ANCAやMPO-ANCAが陽性になることが知られています｡

• 間質性肺炎

間質性肺炎においても主にMPO-ANCAが陽性となり､ 臨床的に判断に迷う場合があります｡ 通常型間質性肺炎では10%程度MPO-ANCAが陽性になると知られています⁷⁾が､ 全身性の血管炎がない時にMPO-ANCA陽性となった間質性肺炎を肺限局型AAVとするか､ 間質性肺炎に随伴した所見とするかは意見の分かれるところです｡

ただMPO-ANCA陽性間質性肺炎のうち､ 20%程度が約2年間でAAVを発症したという研究もあり⁸⁾､ 紫斑･血尿や発熱､ 神経障害など血管炎の所見がないか注意深く経過観察していきます｡

PLoS One. 2018 Jun 21;13(6):e0199659.

出典

¹⁾ Ann Rheum Dis. 2024 Jan 2;83(1):30-47.

²⁾ Ann Rheum Dis. 2022 Mar;81(3):321-326.

³⁾ Ann Rheum Dis. 2022 Mar;81(3):309-314.

⁴⁾ Mod Rheumatol. 2022 Aug 20;32(5):915-922.

⁵⁾ Clin Exp Med. 2024 Apr 2;24(1):66.

⁶⁾ Clin Rheumatol. 2022 Nov;41(11):3439-3449.

⁷⁾ J Clin Med. 2022 Jul 1;11(13):3835.

⁸⁾ PLoS One. 2018 Jun 21;13(6):e0199659.

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