Gibsonらは､ 急性冠症候群 (ACS) 発症後7日以内の患者を対象に､ 標準的な抗血小板療法への経口第XIa因子阻害薬milvexianの上乗せを第Ⅲ相プラセボ対照無作為化比較試験 LIBREXIA ACSで検討｡ その結果､ 心血管死､ 心筋梗塞､ 虚血性脳卒中からなる複合主要評価項目で有意差は認められず (milvexian群5.4% vs プラセボ群5.1%)､ 事前計画の中間解析で無効中止となった｡一方､  頭蓋内出血や致死的出血リスクは増加させなかった｡ 試験結果はNEJM誌ならびに2026年8月28~31日に開催されたESC 2026で発表された｡

📘原著論文

Milvexian with Antiplatelet Therapy after Acute Coronary Syndrome Event. N Engl J Med. 2026 Aug 29. Online ahead of print. PMID: 42670965

👨‍⚕️HOKUTO監修医コメント

約20％の患者がmilvexianまたはプラセボを中止しており､ 一部の有効性イベントは治療中止後に発生しているため､ 治療効果の評価に影響した可能性があります｡

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背景

ACS後の虚血イベント再発抑制に第XIa因子阻害薬は寄与するか

ACS発症後は虚血イベントの再発リスクが高まる｡ 経口第XIa因子阻害薬milvexianは､ 出血リスクを最小限に抑えながら､ 心血管イベントリスクを低減させることが期待されている｡

研究デザイン

ACS発症7日以内の患者で標準的な抗血小板療法への上乗せを検証

ACS発症後7日以内の患者を対象に､ 標準的な抗血小板療法にmilvexianを上乗せした際の有効性および安全性を評価した｡

計14,194例を登録し､ 以下の2群に1:1で無作為に割り付けた｡

• milvexian群 (7,094例)

経口milvexian 25mgを1日2回投与

• プラセボ群 (7,100例)

milvexianと外観を一致させたプラセボを1日2回投与

有効性は複合虚血イベント､ 安全性は重大な出血で判定

主要有効性評価項目は､ 心血管死､ 心筋梗塞､ 虚血性脳卒中の複合 (MACE) とし､ イベント発生までの時間を解析して評価した｡

主要安全性評価項目は､ BARC分類でtype 3cまたは5の出血*とした｡

*BARC (Bleeding Academic Research Consortium) 分類のtype 3cは視力を損なう頭蓋内出血または眼内出血､ type 5は致死的出血を指す

結果

上乗せによるMACE抑制は示されず中間解析で中止

事前に計画された中間解析の結果､ 本試験は無効中止となった**｡

追跡期間中央値12.2ヵ月の時点で､ 主要有効性評価項目のMACEはmilvexian群384例 (5.4%) vs プラセボ群365例 (5.1%) (HR 1.05, 95%CI 0.91-1.21, p=0.50) と､ 両群間に有意差は認められなかった｡

**判定済みの有効性評価項目イベント556件に基づく事前計画の中間解析で無効と判断され､ 試験が中止された

milvexian群で重大な出血の有意な増加は示されず

主要安全性評価項目であるBARC type 3cまたは5の出血は､ milvexian群23例 (0.3%) vs プラセボ群22例 (0.3%) (p=0.88) と有意な増加は示されなかった｡

結論

虚血イベントの抑制は示されず出血の増加も伴わず

著者らは ｢最近ACSを発症した患者に対し､ 標準的な抗血小板療法へのmilvexian上乗せは心血管死＋心筋梗塞＋虚血性脳卒中の複合イベントリスクを低減させなかった｡ 一方で､ 頭蓋内出血や致死的出血のリスクは増加させなかった｣ と報告している｡

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