Fordらは､ プライマリケアにおける過敏性腸症候群 (IBS) の2次治療における低用量アミトリプチリンの有効性と安全性を二重盲検プラセボ対照無作為化比較試験ATLANTISで検討した｡ その結果､ 低用量アミトリプチリンはプラセボと比較し､ 6ヵ月後のIBS重症度を改善し､ 安全性と忍容性も良好であることが示された｡ 本研究は､ Lancet誌において発表された｡ 

📘原著論文

Amitriptyline at Low-Dose and Titrated for Irritable Bowel Syndrome as Second-Line Treatment in primary care (ATLANTIS): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2023 Oct 16:S0140-6736(23)01523-4. PMID: 37858323

👨‍⚕️HOKUTO監修医コメント

ガイドラインに2次治療として低用量の三環系抗うつ薬の使用が推奨されています｡ ただ､ プライマリケアにおけるエビデンスの不足から､ 処方されることは少ないという背景があり､ 今回の研究がなされています｡ 今後､ 各種ガイドラインの記載のエビデンスを補強するような研究がどんどん増えてくると思います｡

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アミトリプチリン

IBSの診断基準 (Rome IV基準)

過敏性腸症候群の診断基準

IBS亜型の診断基準

便形状と割合から過敏性腸症候群の亜型に分類

BSFS (ブリストル糞便形状スケール)

糞便形状の評価指標

背景

IBS患者の多くはプライマリケアで治療されており､ 1次治療の効果が得られない場合､ 英国国立医療技術評価機構(NICE)のガイドラインでは2次治療として低用量の三環系抗うつ薬の使用が推奨されている｡ しかしプライマリケアにおけるエビデンスの不足から､ 処方されることは少ない｡

研究デザイン

対象

Rome IVの基準を満たすIBSを有する18歳以上の患者；463例

食生活の改善や1次療法にもかかわらず症状 (IBS-SSSスコア75点以上) が継続しており､ ヘモグロビン､ 白血球数､ 血小板数およびCRPが正常､ 抗組織トランスグルタミナーゼ抗体陰性で､ 希死念慮が認められない者｡

介入

患者を以下の群に1：1の割合で無作為に割り付け

• アミトリプチリン群：232例

アミトリプチリンを1日1回10mg経口投与

• プラセボ群：231例

投与期間は6ヵ月｡ 症状および忍容性に応じて3週間かけて用量が漸増 (1日1回30mgまで) され､ 試験期間中は症状や副作用に応じて変更可とした｡

主要評価項目

6ヵ月後時点IBS症状 

IBS Severity Scoring System (IBS-SSS) で評価

研究結果

有効性評価

主要評価項目

6ヵ月後のIBS-SSSスコアにおいて､ アミトリプチリン群はプラセボ群に比較し､ 有意に優れていた｡

群間差：-27.0点､ 95％CI：-46.9--7.1､ p=0.0079) 

安全性評価

6ヵ月以内に投与中止に至った患者

• アミトリプチリン群：20% (232例中46例)
• プラセボ群：26% (231例中59例)

重篤な有害事象

• アミトリプチリン群：2例
• プラセボ群：3例

試験薬とは無関係の重篤な有害事象

• アミトリプチリン群：4例
• プラセボ群：1例

結果の解釈

プライマリケアにおけるIBSの2次治療として､ 低用量アミトリプチリンはプラセボに比し､ 6カ月後のIBS症状を改善し､ 安全性と忍容性も良好であることが示された｡ 1次治療が効果的でないIBS患者において､ 用量漸増を導く適切な支援とともに､ 低用量のアミトリプチリンの処方を考慮することが推奨される｡