【解説】転移再発膵癌に対するゲムシタビン＋ナブパクリタキセル後の2次薬物療法の選択肢は？

｢Beyond the Evidence｣ では､ 消化器専門医として判断に迷うことの多い臨床課題を深掘りし､ さまざまなエビデンスや経験を基に､ より最適な解決策を探求することを目指す企画です｡ 気鋭の専門家による充実した解説､ 是非参考としてください｡

Clinical Question

転移再発膵癌に対するゲムシタビン＋ナブパクリタキセル後の2次薬物療法の選択肢は？

nal-IRI+FF療法
mFOLFIRINOX療法
S-1療法

がん種別で最も予後の厳しい転移再発膵癌でも､ 適切な逐次薬物療法を行っていくことが課題である｡ 本邦ではゲムシタビン＋ナブパクリタキセルが1次薬物療法として最頻であり､ その後の選択肢として､ nal-IRI+FF療法､ mFOLFIRINOX療法､ S-1療法に迷うケースが想定される｡

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専門医の解説｢私はこう考える｣

ガイドライン上はいずれも弱い推奨

ガイドライン上の位置付けを確認すると､そもそも2次薬物療法自体が弱い推奨にとどまり､ゲムシタビン関連レジメン後の2次薬物療法としては､ nal-IRI+FF療法､ mFOLFIRINOX療法､ S-1療法のいずれも弱い推奨として提案される｡

2次化学療法のOS延長効果は2000年代前半のCONKO-003試験に遡り､ BSCに対しOFF療法 (オキサリプラチン+フォリン酸＋5-FU) のOSにおける優越性が示された (HR 0.45)¹⁾｡しかし､ 5-FUに対するオキサリプラチンの上乗せはその後のCONKO-003試験 (OFF療法) とPANCREOX試験 (mFOLFOX6療法) で相反する結果となっており､このことから単純なFOLFOX療法には推奨が与えられていない｡

オールラウンダーなnal-IRI+FF療法

その中で比較的明確なエビデンスをもつのがnal-IRI (ナノリポソーマルイリノテカン) +FF療法で､ NAPOLI-1試験のFF療法 (フォリン酸＋5-FU) とnal-IRI+FF療法の比較においてOSにおける優越性が示されており〔6.1カ月 vs. 4.2カ月､ HR 0.67 (95%CI 0.49–0.92)〕²⁾､オキサリプラチンと異なりnal-IRIの5-FUに対する上乗せは明らかとなっている｡

mFOLFIRINOX療法は2次治療でのエビデンスに乏しいこと､ S-1療法は単群の第Ⅱ相試験に留まること､を総合すればエビデンス上はnal-IRI+FF療法が頭ひとつ抜けているといえる｡また､ NAPOLI-1試験でも特定のサブグループで悪いといった点もみられていないので､とりあえずゲムシタビン関連レジメン後にはnal-IRI+FF療法を使っておけば間違いない､というオールラウンダー的な安心感もあり､第一選択といえる｡

mFOLFIRINOX療法やS-1療法は...

mFOLFIRINOX療法とS-1療法の2次治療における第Ⅲ相試験としては､実は韓国から早期中止となった小規模な試験 (MPACA-3試験) は報告されていて､ OSはmFOLFIRINOX療法がS-1療法に対し有意に長かった (HR 0.4)³⁾｡ただしこれは対照群がS-1療法なため､ nal-IRI+FF療法がある現在においてmFOLFIRINOX療法を積極的に用いる根拠にはならない｡ nal-IRI+FF療法とmFOLFIRINOX療法の前向きな比較はないが､韓国から比較的大規模な後方視的研究があり､全体集団でのOSは有意差がなかったとされている｡サブグループでは70歳未満でややmFOLFIRINOX療法に良好な傾向があり､若年者の一部でmFOLFIRINOX療法が有効な可能性は残されている⁴⁾｡

結局のところ､ 特定の集団にmFOLFIRINOX療法やS-1療法を推す根拠はないため､ ひとまずnal-IRI+FF療法を選択しておけばよい､ ということになる｡ 例外的には､ gBRCA遺伝子変異陽性に対してはプラチナ系薬剤の有効性が高いためmFOLFIRINOX療法を選択したい､ CVポート留置が患者意向や施設事情で困難な場合はS-1が唯一の選択肢となる､ といったことは挙げられるだろう｡