尿酸降下療法 (ULT) により寛解期にある痛風患者を対象に､ treat-to-target (T2T) に基づくULT継続戦略およびULT中止試行戦略の有効性および安全性を比較評価したオランダの実用的多施設共同非盲検無作為化優越性試験GO TEST Finaleの結果が報告された｡ T2Tに基づくULT継続戦略は､ ULT中止試行戦略と比べて2年間の追跡期間最後の6ヵ月間における痛風寛解維持率を有意に高め､ ULT継続戦略の優越性が実証された｡ オランダ･Sint MaartenskliniekのIris Rose Peeters氏が発表した｡ 

背景

寛解期痛風においてULT継続戦略のULT中止試行戦略に対する優越性を検証

現在の欧州リウマチ学会 (EULAR) および米国リウマチ学会 (ACR) の痛風ガイドラインでは､ 痛風患者の寛解維持を目的として､ 目標血清尿酸値を設定するT2T戦略に基づくULTの生涯継続が推奨されている｡ 一方､ 寛解期において､ T2Tに基づくULT継続戦略がULT中止試行戦略に対して優越性を示す強固なエビデンスは不足している｡ 加えて､ ULTのアドヒアランスはしばしば不良であり､ 中止も少なくない｡

そこで本研究では､ 2年時の痛風寛解維持率において､ ULT継続戦略のULT中止試行戦略に対する優越性を検証した｡

試験の概要

ULTで12ヵ月以上寛解維持の痛風患者を対象とした実用的優越性試験

オランダのリウマチ科9施設で実施された実用的多施設共同非盲検無作為化優越性試験GO TEST Finaleにおいて､ ULT*により12ヵ月以上にわたり寛解**を維持していた痛風患者309例が以下の2群に1 : 1で無作為に割り付けられ､ 24ヵ月追跡された｡

• ULT継続群 : 155例

血清尿酸値0.36mmol/L未満を目標としたT2T戦略に基づきULTを継続

• ULT中止試行群 : 154例

ULTを中止し､ 7日超持続/複数回の痛風発作､ または痛風結節の発現時にULTを再開

主要評価項目は､ 18~24ヵ月時に以下のような修正版の暫定的痛風寛解基準を満たした患者割合 (痛風寛解維持率) の群間差であった｡

• 18~24ヵ月時に痛風発作がない
• 0~24ヵ月時に痛風結節がない
• 18~24ヵ月時の痛風疼痛スコアが2未満 (数値評価スケール 0-10)
• 18~24ヵ月時の痛風による疾患活動性スコアが2未満 (同 0-10)

副次評価項目は痛風発作が再発するまでの期間､ ULTおよび抗炎症薬の使用､ 有害事象などであった｡

＊アロプリノール､ ベンズブロマロンおよび/またはフェブキソスタットを投与

＊＊痛風発作および/または臨床的痛風結節がないこと､ 過去12ヵ月間の血清尿酸値が0.36mmol/L (6mg/dL) 未満であること､ 痛風疼痛スコアが2未満 (NRS 0-10)､ 痛風による疾患活動性スコアが2未満 (NRS 0-10) であることと定義された

試験の結果

最後の痛風発作から2年以上経過した患者が多数

ベースライン時の対象患者の年齢中央値はULT継続群が68歳､ ULT中止試行群が67歳､ 男性がいずれも94%を占め､ 併存疾患も両群で概ね同様であった｡ 2015年ACR/EULAR痛風分類基準を満たした患者はいずれも85%､ 平均血清尿酸値はいずれも0.28mmol/L､ 診断からの期間はいずれも7年であり､ 両群とも最後の痛風発作から2年以上経過した患者が多数を占めた｡ ULTで使用された薬剤はアロプリノールが最も多く､ 両群とも90%で使用されていた｡

痛風寛解維持率でULT継続群のULT中止試行群に対する優越性が実証

18~24ヵ月時の痛風寛解維持率は､ ULT継続群が79%､ ULT中止試行群が63%であり､ ULT継続群のULT中止試行群に対する優越性が実証された (リスク差 [RD] 16% [95%CI 6-26%]､ p=0.0015)｡

修正版の暫定的痛風寛解基準の各構成要素における結果は､ ULT継続群およびULT中止試行群でそれぞれ以下のとおりであった｡

• 18~24ヵ月時に痛風発作がなかった患者割合 : 99% vs 89%､ p<0.001
• 0~24ヵ月時に痛風結節がなかった患者割合 : 99% vs 97%､ p=0.168
• 18~24ヵ月時の痛風疼痛スコアが2未満であった患者割合 : 86% vs 77%､ p=0.037
• 18~24ヵ月時の痛風による疾患活動性スコアが2未満であった患者割合 : 81% vs 72%､ p=0.071

痛風疼痛スコアおよび痛風による疾患活動性スコアを構成要素に含めない簡略化痛風寛解基準を用いた事後解析においても､ 同様の傾向が認められた｡

痛風発作が再発するまでの期間はULT継続群で有意に延長

ULT継続群における痛風発作が再発するまでの期間は､ ULT中止試行群と比べて有意に延長した (p<0.001)｡ 24ヵ月間の痛風発作累積発現率は､ それぞれ12.3%､ 31.8%であった (発生率比 0.34 [95%CI 0.22-0.52])｡

抗炎症薬使用率はULT継続群で低下

ULT継続群の1.3%がULTを中止した｡ 一方で､ ULT中止試行群の23%がULTを再開し､ 再開までの期間中央値は392日 (四分位範囲 238-603日) であった｡

抗炎症薬の使用は､ ULT継続群の18%､ ULT中止試行群の36%で認められ､ ULT継続群で有意に少なかった (RD -18% [95%CI -27~-8%]､ p<0.001)｡

ULT継続群で腎機能低下を抑制

主要心血管イベント (MACE) は､ ULT継続群の12例､ ULT中止試行群の10例で認められた｡ 死亡は両群の各3例で報告された (心不全1例､ 心停止1例､ 外傷2例､ 悪性腫瘍2例)｡ 24ヵ月間の平均CKD-EPI式eGFRの低下幅は､ ULT中止試行群と比べてULT継続群で有意に小さかった (ベースラインで調整したANCOVAによる平均差 -1.84mL/min/1.73m² [95%CI -3.52~-0.15mL/min/1.73m²]､ p=0.033)｡

結論

寛解期痛風に対して現行ガイドラインが推奨するULT継続戦略を支持

Peeters氏は ｢本試験において､ 寛解期の痛風患者に対するT2Tに基づくULT継続戦略が､ ULT中止試行戦略と比べて2年間の追跡期間最後の6ヵ月間における痛風寛解維持率を有意に高め､ 痛風発作および抗炎症薬の使用を減少させた｡ これらの結果は､ 寛解期でもULTを継続するという現行ガイドラインの推奨を支持するものであった｡ 現在､ 最長5年間の長期追跡調査および費用対効果に関する研究が進行中であり､ 結果が待たれる｣ と報告した｡