患者から外した人工呼吸器の回路にテスト肺を接続しため､アラームが鳴らず､ 患者に回路を再接続するのを忘れてしまった――｡ こうした事例が2019年1月〜22年11月に少なくとも3件発生した｡ 日本医療機能評価機構が公表した｡

接続確認せず退室

ある病院で､ 看護師が人工呼吸管理中の患者の体位を変える際､ 人工呼吸器の回路を気管切開チューブから外し､ テスト肺に接続した｡ 看護師はその後､ 患者の呼吸状態や人工呼吸器の回路の接続を確認しないまま退室した｡

8分後､ セントラルモニタのアラームが鳴り､ ｢SpO₂ 85%､ 心拍数40回/分｣ であることに気づき､ 人工呼吸器の回路を再接続していないことが分かったという｡

｢医療事故情報収集等事業 医療安全情報(No.194)の公表について｣ より転載

呼吸状態のチェック徹底を

新型コロナウイルスの影響で人工呼吸器を使用するケースが増えている｡ 類似の事故が起きないよう､ 機構では､ 人工呼吸器を装着している患者のもとを離れる場合､ 回路が患者に接続されていること▽患者の胸郭の動きを確認すること――の再徹底を呼びかけている｡

詳細は日本医療機能評価機構ホームページへ｡

※本記事の内容は公益財団法人日本医療機能評価機構より転載許諾済みのものとなります｡