初期対応4つのポイント

• 病歴､症状､身体所見から素早く診断する.

この際､ 喘息mimickerの鑑別が重要である.

• 症状とSpO₂を参考に重症度分類を行う.

それぞれのステップに合った治療を実施していく.

• SABAとステロイド全身投与が治療の中心.

不応時はアミノフィリン点滴やアドレナリン皮下注射.

• 入院と挿管の適応を把握しておく.

帰宅可能なら､ ステロイド内服を数日分処方しておく.

1. 診断

喘息未診断の場合は ｢喘息診療実践ガイドライン2021｣ の問診チェックリストを参考に病歴を聴取する¹⁾. すでに喘息と診断されている場合は､ 喘息mimickerの鑑別を行う.

喘息疑い患者の問診チェックリスト

大項目+小項目のいずれか一つで喘息を疑う

喘息診療実践ガイドライン2021. 協和企画､ 2021より引用

取っておくべき問診､ 身体所見

(１) 問診

既往歴､ 喫煙歴､ 家族歴､ ペットの有無､ 最近の体重の変化､ 消化器症状の有無.

(２) 身体所見

粘膜所見 (眼､口腔) ､ 胸部聴診 (喘鳴の有無・呼気時/吸気時・最強点､ 他の副雑音の有無) ､ 皮膚所見､ 下腿浮腫.

(３) その他

薬剤で過去に起きた副作用､ 今回の増悪に関連する薬剤 (鎮痛剤､ 解熱剤､ 湿布など) を確認しておく. 副鼻腔炎や鼻茸があり､ NSAIDsで発作歴がある場合にNSAIDs過敏喘息 (アスピリン喘息*次項参照) は要注意である. 

アスピリン喘息の特徴

NSAIDsを服用後1時間以内に鼻閉､ 鼻汁､ 喘息発作が出現する. 顔面紅潮や結膜充血､ 消化器症状 (腹痛､下痢など) を伴うことも多い. 成人喘息の約10%で､ 女性にやや多い. 小児には少ない. 

喘息mimickerの鑑別のポイント²⁾

J Emerg Med. 2017 Aug;53 (2) :195-201. より引用

鑑別に必要な検査

胸部単純Ｘ線､ 胸部CT､ 血液検査 (CBC､ 生化学､ CRP､ RIST-IgE､ 必要に応じてBNPなど) 

2. 重症度分類

症状 (呼吸困難の程度と動作時症状)とSpO₂で大まかに軽度~重篤に分類. 中等度で治療反応不良例と､ 高度以上の場合は入院させる. 

3. 初期治療

軽度~それ以下であれば､ ①から治療を開始し､ ②はオプションとして使用する. 中等度以上であれば③~⑤を同時に開始する¹⁾³⁾⁴⁾. 

① SABA (pMDI吸入 or ネブライザー)

• 短時間作用性β2刺激薬（SABA：Short Acting Beta2 Agonist）
• pMDI (メプチンエアー®など) については1~2吸入､ べネトリン吸入液®0.5%の場合は0.3~0.5mL＋生食2~3mLを吸入する.
• 20分おき最大3回まで投与する.
• ネブライザーはエアロゾル発生処置であるため､ コロナ禍では標準予防策を徹底する.
• SMART療法中であれば､ ICS/LABAのブデソニド/ホルモテロール吸入薬1~2吸入を追加.

SMART療法：Symbicort Maintenance And Reliever Therapyの略称. ブデソニド/ホルモテロール吸入薬を定期で1日4吸入､ 増悪時追加吸入指示.

② アミノフィリン内服頓用

• 普段内服していなければ 250mg内服.
• 内服中なら半量またはさらに減量し投与.
• 救急外来では現実的ではないため、実際には行なわれないことが多い．

③ 酸素吸入 (鼻カニュラあるいはマスク) 

• 中等度以上の増悪､ または頻呼吸が強い場合､ SpO₂ 95%前後目標に酸素投与を行う.
• PaCO₂高値で､慌てて酸素量を下げない.

慢性Ⅱ型呼吸不全の増悪ではないため．

④ SABAの反復 (20~30分間隔) 

①で改善ない場合、④を準備しつつ再度吸入．

⑤ ステロイド薬点滴

入院の可能性があるため､ メインで輸液を低速で流しつつ､ 薬剤を側管から投与 (いずれか).

• ヒドロコルチゾン 200~500 mg
• メチルプレドニゾロン 40~125mg
• リン酸ベタメゾン 8mg

いずれも生食50~250mLで溶解 1時間で投与

＜ポイント＞

リン酸ベタメゾンは､ アスピリン喘息の患者､ またはアスピリン喘息が疑わしい症例に使用する. コハク酸エステル型  (ソル•コーテフ®､  ソル•メドロール®､ 水溶性プレドニン®) などは禁忌である. リン酸エステル型も100%安全とはいえないため､ 急速静注せず1時間で投与する. 経口ステロイドはいずれも問題ない. 

⑥ アドレナリン0.1% (ボスミン®) 皮下注

• 0.1~0.3mL皮下注射､ 効果があれば20~30分ごと数回使用可能である.
• SABAやステロイド投与で改善が乏しい場合や､ 即効性を期待する場合に使用する.
• 頻脈が生じるため､ 頻脈や不整脈のある症例では避けるか減量する. 

⑦ アミノフィリン点滴静注

• アミノフィリン 125~250mg (テオフィリン薬内服中の症例では初回量は125mg) ＋生食 or 維持液200~250mLを1時間で投与する.
• その後は血中濃度をモニターしつつ､ 通常の体格で血中濃度に影響を与える併用薬がなければ500mg/日を輸液ポンプを用いて24時間かけて点滴静注する. 頻脈､ 振戦､ 不整脈､ 嘔気､ 嘔吐などの副作用に注意する. 

⑧ 人工呼吸管理

上記治療の反復でも改善しない場合､ 気管挿管•人工呼吸管理を検討. 挿管適応は下記の通り.

• PaO₂<50 Torr
• PaCO₂>60Torr､ 呼吸性ｱｼﾄﾞｰｼｽ (pH<7.25)
• 呼吸筋疲労
• 意識障害
• 心停止､ 呼吸停止

4.帰宅可能な場合の対応

• 経口ステロイド処方：プレドニゾロン 0.5mg/kg/日 5~7日
• SABA処方：メプチンエアー®など
• コントローラーを使用していなかった患者では､ ICS/LABA処方
• 通院医療機関への診療情報提供

参考文献

1. 日本喘息学会､ 相良博典､ 東田有智. 喘息診療実践ガイドライン2021. 協和企画､ 2021
2. Kann K､ et al､ Clinical Mimics: An Emergency Medicine-Focused Review of Asthma Mimics. J Emerg Med. 2017 Aug;53 (2) :195-201. PMID: 28233608
3. 一般社団法人日本アレルギー学会喘息ガイドライン専門部会 ､｢喘息予防・管理ガイドライン2021｣作成委員､｢喘息予防・管理ガイドライン2021｣.協和企画､ 2021
4. 飯塚病院呼吸器内科､ 飯塚イズムで学ぶ 流れがわかる！呼吸器診療の歩きかた. 南山堂､ 2019

著者

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最終更新：2022年7月7日

監修：日本赤十字社医療センター呼吸器内科部長 出雲雄大先生