乾癬性関節炎 (PsA) の初期治療における､ 疾患修飾性抗リウマチ薬 (csDMARD) +メトトレキサート (MTX) 併用療法､ またはTNF阻害薬 (TNFi) +MTX併用療法の有効性について､ 標準的なstep-up療法を対照に比較検証した無作為化比較試験SPEEDの結果から､ csDMARDまたはTNFiとMTXの併用で迅速な疾患制御を達成した｡ 英･University of OxfordのLaura C. Coates氏が発表した｡

背景

予後不良因子ありPsAの治療選択が課題

PsAの治療において､ 欧州リウマチ学会 (EULAR) は疾患活動性の低下を目標とするT2T (treat-to-target) *アプローチを推奨しており､ 特に予後不良因子を有する患者には､ より集中的な治療を行うことを提案している｡

GolMePsA試験¹⁾およびSTAMP試験²⁾では､ 生物学的製剤の早期投与は､ MTXによる標準的なstep-up療法と比較し利点は認められなかったが､ 両試験では予後不良な患者の選別はされていない｡

*寛解などの明確な治療ゴールを設定し､ 定期的に効果を評価しながら､ 目標に達するまで治療を段階的に強化していく戦略

試験の概要

対象は予後不良因子を有する活動性PsA

SPEED試験の対象は､ コホート内臨床試験(TWiC)であるMONITOR試験³⁾のPsAコホートにおいて観察対象とされた､ 関節の圧痛･腫脹や付着部炎を1か所以上認める活動性PsAのうち､ 1つ以上の予後不良因子*を有する患者だった｡

DMARDによる関節炎治療歴やDMARDの使用を妨げる因子 (腎機能･肝機能障害､ 肝炎､ HIV､ 活動性結核､ 過去5年以内の癌) を有する患者､ 妊娠中･授乳中･妊娠を希望する女性患者は除外された｡

*①多関節炎 (≧5か所)､ ②HAQスコア>1､ ③CRP≧5mg/dL､ ④X線上の骨びらん所見

MTX+csDMARD/TNFi併用療法と標準治療を比較評価

MONITOR試験に登録された926例のうち､ 192例がSPEED試験の適格となり､ 以下の3群に1 : 1 : 1で無作為に割り付けられた｡

• 標準治療群 : 64例

MTX→csDMARD→生物学的製剤

• DMARD併用群 : 63例

MTX+csDMARD(サラゾスルファピリジン/レフルノミド)→生物学的製剤

• 早期TNFi群 : 65例

MTX+抗TNF-α抗体アダリムマブ

主要評価項目は24週時点のPASDAS

主要評価項目は24週時点のPsA疾患活動性スコア (PsA disease activity score [PASDAS]) だった｡

試験の結果

ベースラインのPASDASは5.6~5.8

PsA罹患期間の中央値は8.4ヵ月､ Psoriasis Area and Severity Index (PASI)スコアの中央値は1.8､ 付着部炎の有病率は50.0%､ 指趾炎の有病率は33.3%だった｡ またベースラインのPASDAS中央値は､ 標準治療群およびDMARD併用群がいずれも5.6､ 早期TNFi群が5.8だった｡

24週時PASDASはDMARD併用群で4.1､ 早期TNFi群で3.7

24週時点のPASDAS平均値は､ 標準治療群の4.7(SD 1.4)と比較し､ DMARD併用群で4.1(同 1.5)､ 早期TNFi群では3.7(同 1.9)と､ 標準治療群と比較しそれぞれ有意に改善した(p=0.0232､ p=0.0007)｡

DMARD併用群と早期TNFi群の間では有意差を認めなかった(p=0.1258)｡

早期TNFi群では12週時点で4割がPASDAS良好反応

PASDASで良好な反応を示した患者の割合 (DMARD併用群/早期TNFi群/標準治療群) は､ 12週時は8%/42%/15%と､ 早期TNFi群で有意な改善を認めた(p=0.02)｡

24週時はそれぞれ31%/45%/8%と､ DMARD併用群(p=0.003)および早期TNFi群(p<0.001)のいずれも有意に改善し､ 48週時は35%/40%/24%と､ 早期TNFi群のみ有意な改善が見られた(p=0.05)｡

寛解/低疾患活動性の達成率は4割超

PsAの疾患活動性指標 (DAPSA) で寛解または低疾患活動性 (LDA) を達成した患者の割合 (DMARD併用群/早期TNFi群/標準治療群) は､ 24週時が42%/48%/15%､ 48週時が42%/54%/31%であり､ 各介入群において良好な結果だった｡ またPASIスコアがベースラインから75%以上改善した患者の割合も､ 24週時で44%/46%/18%､ 48週時が45%/49%/45%と､ 各介入群で良好な結果が得られた｡

非重篤なAEが僅かに増加する可能性

重篤な有害事象 (AE) は､ 4件 (標準治療群2件[脳出血､ 会陰部膿瘍]､ 早期TNFi群2件[胃腸炎､ 下気道感染]) にみられた｡ 一方で非重篤なAEがわずかに増加する可能性が示され､ 主な内訳は頭痛､ 嘔気､ 下痢､ 肝機能障害､ 感染だった｡ 感染症は早期TNFi群で最も高頻度に認められ､ それ以外はDMARD併用群で最も高頻度に認められた｡

結論

早期集中治療は迅速な疾患制御に有望

Coates氏は ｢早期の生物学的製剤またはcsDMARD併用による初期集中治療は､ 予後不良因子を有する早期PsAにおいて､ 標準的なstep-up療法よりも迅速に疾患制御を達成する点で優れている｣ と報告した｡

出典

¹⁾ Ann Rheum Dis 2024; 83: 153–154.

²⁾ Arthritis Rheumatol 2024; 76 (suppl 9).

³⁾ Trials. 2021;22(1):185. Published 2021 Mar 4.