広島大学病院 脳神経内科の音成 秀一郎先生による連載 ｢けいれん診療ガイド｣ です｡ 第7回は"C-NORSEの特徴と治療" について解説いただきます｡

C-NORSEとは

"NORSE" とは？

てんかんの既往がない患者が発熱を契機に薬剤抵抗性のてんかん重積状態に至る症候群をNORSE (new-onset refractory status epilepticus) と呼びます｡

以下記事で詳細に解説しています

てんかん重積状態に関連した用語の整理

原因が明確でない場合が "C-NORSE"

このNORSEの原因としては自己免疫性や傍腫瘍性の病態があるのですが､ 時に原因が明確でないものがあり､ それをCryptogenic NORSE (C-NORSE) と呼びます｡

このC-NORSEもまたヘテロな集団ではありますが､ 時にその発作は極めて薬剤抵抗性を示し､ 抗てんかん発作薬だけでのコントロールは困難です｡ そのため近年ではC-NORSEに対しては抗てんかん発作薬を過不足なく投与しつつも､ 強力な免疫治療の早期の導入が必要と考えられています¹⁾｡

C-NORSEスコア

C-NORSEは超急性期での診断が難しい

C-NORSEではいかに早期に強固な免疫治療が導入できるかが一つのポイントなのですが､ そもそも除外診断で成り立つ概念であるため､ 超急性期での診断がなかなか難しいというジレンマがあります｡ そこで活用できるのがC-NORSEスコアです｡

｢5点以上｣ を満たす場合はC-NORSEの可能性が高いと判断

C-NORSEスコアは以下6つの臨床特徴に基づき､ 各項目を1点として計算されます²⁾｡

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このうち､ ①と②は必須条件とされ､ 合計で5点以上を満たす場合はC-NORSEの可能性が高いと判断されます｡

各項目の特徴

内訳を見ればわかるのですが､ 1と2はNORSEの必要条件です｡ 4や5は抗NMDA受容体脳炎などへの除外診断に対応した項目で､ 6のMRI所見としては左右対称性に辺縁系や､ 前障 (claustrum) に信号変化を呈する特徴があります｡ 脳炎では初回のMRIでは明らかな異常を認めないこともあるので､ 治療抵抗性の場合には再検する必要があるでしょう｡

C-NORSEの免疫治療

現状の選択肢はステロイドパルス

C-NORSEの可能性があれば免疫治療を検討します｡ まずはステロイドパルスや免疫グロブリン大量療法などが用いられますが､ これらは原則無効です｡ なぜならC-NORSEでは細胞表面抗原に対する抗体が陰性だからであり､ そのため血液浄化療法も効果がありません｡

ただし､ 実臨床ではこれらの神経抗体が陰性であることを確認するのに時間を要しますので､ 結局はステロイドパルスから始めるしかないという現状があります｡

可能性が濃厚になれば ｢免疫治療を強化｣

その過程でC-NORSEの可能性が濃厚になれば免疫治療を強化していくことになります｡ 近年ではシクロフォスファミド､ リツキシマブ､ あるいはトシリズマブなどの有効性に期待が持たれています｡

<出典>

1) Epilepsia. 2022 Aug 11;63(11):2827–39.

2) Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2020 Jul 29;7(5):e849.

2008年に大分大学医学部を卒業｡ 広島大学脳神経内科に入局後は救急系の関連病院で研修し2015年に京都大学大学院 (臨床神経学) へ国内留学｡ 同てんかん ･ 運動異常生理学講座の池田昭夫教授の指導のもと､ てんかんと脳波の臨床研究に従事し､ JES Prize, Excellent Presentation Award, JUHN AND MARY WADA Award, Hans Berger Awardなど日本てんかん学会の受賞歴あり｡ 福島県立医科大学ふたば総合医療センターでの復興医療支援を経て2019年4月から広島大学脳神経内科助教､ 現在に至る｡

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