解説：赤松弘朗先生¹⁾ / 監修：津谷康大先生²⁾

1) 和歌山県立医科大学附属病院腫瘍センター 准教授

2) 近畿大学医学部外科学教室呼吸器外科部門 主任教授

今週のQ&A (肺癌)

Q. EGFR遺伝子変異陽性・PD-L1 60%の切除不能III期非小細胞肺癌 (NSCLC)､ 化学放射線治療終了後にどの治療を選択しますか？

1. デュルバルマブ
2. 経過観察

内科医はこう考える

切除不能III期NSCLCに対する標準治療は化学放射線療法後の抗PD-L1抗体デュルバルマブである (PACIFIC試験)¹⁾｡ EGFR遺伝子変異陽性例に対する免疫チェックポイント阻害薬 (ICI) は有効性が低いことが進行期において報告されている (KEYNOTE-789試験)｡ 切除不能III期でEGFR遺伝子変異陽性の場合も､ 同様にICIの有効性が乏しい事が近年報告された｡

PACIFIC試験のサブセット解析 (Naidoo, JTO 2023)²⁾は35例と少数ながら､ デュルバルマブの無増悪期間中央値 (mPFS) は11.2ヵ月､ プラセボのmPFSは 10.9ヵ月であった｡

WCLC 2023では後方視的研究ながらより大規模な検討が報告された³⁾｡ デュルバルマブ (n=56) ・プラセボ (n=47) の有効性はほぼ同等であった｡

Nassar AH. et al.  Consolidation EGFR-Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI)vs. Durvalumab vs. Observation in Unresectable EGFR-Mutant Stage III NSCLC. WCLC2023. 2023を基に作図

以上より､ 正解は2

外科医はこう考える

PACIFIC試験はEGFR遺伝子変異陽性肺癌を含んでいるが､ 症例数が少ないため､ この集団に対するデュルバルマブの有効性は明確ではない｡ PACIFIC試験のサブセット解析においても無増悪生存期間 (PFS) のHR 0.91 (0.39-2.13)､ 全生存期間 (OS) のHR 1.02 (0.39-2.63)と､ その点推定値は全体集団よりは劣る｡

PD-L1が60%と高発現であることからデュルバルマブの効果も期待されるが､ EGFR遺伝子変異陽性かつPD-L1高発現はかなり頻度が低いため､ 参考となるデータは極めて乏しい｡ そのためデュルバルマブによる有害事象も考慮し､ 慎重な判断が求められる｡

今後はEGFR遺伝子変異陽性肺癌に対するKey drugであるEGFR-TKIの切除不能III期における開発について期待したい｡

以上より2を選択したい｡ 

参考文献

1. Overall Survival with Durvalumab after Chemoradiotherapy in Stage III NSCLC. N Engl J Med. 2018 Dec 13;379(24):2342-2350. PMID: 30280658
2. Brief Report: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Unresectable Stage III EGFR-Mutant NSCLC: A Post Hoc Subgroup Analysis From PACIFIC. J Thorac Oncol. 2023 May;18(5):657-663. PMID: 36841540
3. Consolidation EGFR-Tyrosine Kinase Inhibitor vs. Durvalumab vs. Observation in Unresectable EGFR-Mutant Stage III NSCLC.  WCLC2023.

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