1. 肝性脳症の定義

急性肝不全や肝硬変などの重篤な肝障害や､門脈大循環シャントに起因する｢脳機能障害｣であり､ 見当識障害などの軽度の精神神経症状から深昏睡に至るまで広く含まれる症候である¹⁾.

2. 肝性脳症の診断

NH₃高値は診断の一助となる. また､ 既往歴､ 現病歴 (意識障害の発症様式など)､ 臨床症状､ 他の意識障害の原因の除外が大事.

臨床症状は肝性脳症グレードを基準に¹⁾

他の意識障害原因を除外 AIUEOTIPS²⁾

• A：Alcohol

急性アルコール中毒､Wernicke脳症

• I：Insulin

低血糖､高血糖

• U：Uremia

尿毒症

• E：Encephalopathy Electrolytes

肝性脳症､髄膜炎､脳炎 / 電解質異常

• O：Oxygen Overdose

低酸素血症､高CO₂血症､CO中毒 / 薬物中毒

• T：Trauma Temperature

外傷 / 体温異常 (熱中症､低体温症)

• I：Infection

感染症

• P：Psychiatric

精神疾患

• S：Shock Seizure Stroke

ショック / てんかん / クモ膜下出血､脳梗塞

3. 肝性脳症の評価

原因となる肝疾患は何かを評価する.

肝硬変の原因は？³⁾

肝性脳症の主な誘因と増悪因子は？

• 便秘
• 消化管出血
• 脱水
• 電解質異常
• 感染症
• 薬剤 (利尿薬､ 睡眠•鎮静薬など)
• 蛋白質の過剰摂取
• アルコール摂取

ポイント：肝性脳症の治療や予防には脳症の誘因について診断し､ 介入することが重要.

4. 肝性脳症の検査

採血･他

• 血液検査•尿検査：消化管出血を示唆する貧血や､ 脱水､ 電解質･血糖の異常､ 感染症を示唆する所見の有無を確認､ NH₃を確認.
• 各種培養検査：感染の有無を確認

画像検査

• 頭部CT･MRI検査：脳卒中の有無の確認
• 腹部超音波検査：肝硬変の有無を確認
• 胸腹部CT：肝硬変やシャントの有無を確認､ その他感染源を検索

5. 肝性脳症の治療

• 急性期 (発症時･昏睡時)：分岐鎖アミノ酸製剤の輸液を行う.
• 慢性期 (発症･再発予防)：栄養管理､ 便通管理､ 消化管出血の予防､ 腸内細菌の制御､ 尿素サイクルの活性化､ 亜鉛補充などを行う.
• 門脈-大循環シャントが脳症の主たる原因と考えられる場合：BRTO*などIVRによる短絡路閉鎖術を検討する.

*BRTO:バルーン下逆行性経静脈的塞栓術

実際の製剤

• 分岐鎖アミノ酸製剤

アミノレバン､ モリヘパミン､ リーバクト など

• 非吸収性合成二糖類を含む便通管理

ラクツロースシロップ､ モニラックシロップ など

• 腸管非吸収性抗菌薬

リフキシマ など

• 亜鉛製剤

ポラプレジンク､ ノベルジン など

• カルニチン製剤

エルカルチン など

• プロバイオティクス

ビオフェルミン､ ビオスリー､ ミヤBM など

救急外来での処方例

肝性脳症で昏睡状態の患者に対して

1. アミノレバン点滴1回200~500ml (500mlに対して180~300分かけて) または
2. モリヘパミン点滴1回200~500ml (500mlに対して180~300分かけて)

入院中または定期外来での処方例

長期的コントロール､再発予防に対して

1. アミノレバンEN配合散 2~3包 分2～3/リーバクト配合顆粒 3包 分3
2. ラクツロースシロップ 30~60ml 分3 / モニラックシロップ 30~60ml 分3または100mlを同量の微温湯に溶かして浣腸を1日1~3回
3. リフキシマ200㎎錠 6錠 分3
4. ポラプレジンク75㎎錠 2錠 分2 / ノベルジン25㎎錠 2~4錠 分2
5. エルカルチン錠 600~1500mg 分3
6. ビオフェルミン 3~9g 分3 / ビオスリー 3~6錠 分3 / ミヤBM 1.5~3g 分3

6. 参考文献

1. Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35
2. Medical Technology; 2016: 44(12) :1255-159
3. 日本肝臓学会編：慢性肝炎･肝硬変の診療ガイド2019. 文光堂

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