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39日前

【PickUp!】肝性脳症の定義と診断、検査、治療まとめ (大同病院消化器内科 杉原有紀先生)

1. 肝性脳症の定義

急性肝不全や肝硬変などの重篤な肝障害や、門脈大循環シャントに起因する「脳機能障害」であり、 見当識障害などの軽度の精神神経症状から深昏睡に至るまで広く含まれる症候である¹⁾.

2. 肝性脳症の診断

NH₃高値は診断の一助となる. また、 既往歴、 現病歴 (意識障害の発症様式など)、 臨床症状、 他の意識障害の原因の除外が大事.

臨床症状は肝性脳症グレードを基準に¹⁾

他の意識障害原因を除外 AIUEOTIPS²⁾

  • A:Alcohol
急性アルコール中毒、Wernicke脳症
  • I:Insulin
低血糖、高血糖
  • U:Uremia
尿毒症
  • EEncephalopathy Electrolytes
肝性脳症、髄膜炎、脳炎 / 電解質異常
  • O:Oxygen Overdose
低酸素血症、高CO₂血症、CO中毒 / 薬物中毒
  • T:Trauma Temperature
外傷 / 体温異常 (熱中症、低体温症)
  • I:Infection
感染症
  • P:Psychiatric
精神疾患
  • S:Shock Seizure Stroke
ショック / てんかん / クモ膜下出血、脳梗塞

3. 肝性脳症の評価

原因となる肝疾患は何かを評価する.

肝硬変の原因は?³⁾

肝性脳症の主な誘因と増悪因子は?

  • 便秘
  • 消化管出血
  • 脱水
  • 電解質異常
  • 感染症
  • 薬剤 (利尿薬、 睡眠•鎮静薬など)
  • 蛋白質の過剰摂取
  • アルコール摂取

ポイント:肝性脳症の治療や予防には脳症の誘因について診断し、 介入することが重要.

4. 肝性脳症の検査

採血・他

  • 血液検査•尿検査:消化管出血を示唆する貧血や、 脱水、 電解質・血糖の異常、 感染症を示唆する所見の有無を確認、 NH₃を確認.
  • 各種培養検査:感染の有無を確認

画像検査

  • 頭部CT・MRI検査:脳卒中の有無の確認
  • 腹部超音波検査:肝硬変の有無を確認
  • 胸腹部CT:肝硬変やシャントの有無を確認、 その他感染源を検索

5. 肝性脳症の治療

  • 急性期 (発症時・昏睡時):分岐鎖アミノ酸製剤の輸液を行う.
  • 慢性期 (発症・再発予防):栄養管理、 便通管理、 消化管出血の予防、 腸内細菌の制御、 尿素サイクルの活性化、 亜鉛補充などを行う.
  • 門脈-大循環シャントが脳症の主たる原因と考えられる場合:BRTO*などIVRによる短絡路閉鎖術を検討する.
*BRTO:バルーン下逆行性経静脈的塞栓術

実際の製剤

  • 分岐鎖アミノ酸製剤
アミノレバンモリヘパミンリーバクト など
  • 非吸収性合成二糖類を含む便通管理
ラクツロースシロップモニラックシロップ など
  • 腸管非吸収性抗菌薬
リフキシマ など
  • 亜鉛製剤
ポラプレジンクノベルジン など
  • カルニチン製剤
エルカルチン など
  • プロバイオティクス
ビオフェルミンビオスリーミヤBM など

救急外来での処方例

肝性脳症で昏睡状態の患者に対して
  1. アミノレバン点滴1回200~500ml (500mlに対して180~300分かけて) または
  2. モリヘパミン点滴1回200~500ml (500mlに対して180~300分かけて)

入院中または定期外来での処方例

長期的コントロール、再発予防に対して
  1. アミノレバンEN配合散 2~3包 分2~3/リーバクト配合顆粒 3包 分3
  2. ラクツロースシロップ 30~60ml 分3 / モニラックシロップ 30~60ml 分3または100mlを同量の微温湯に溶かして浣腸を1日1~3回
  3. リフキシマ200㎎錠 6錠 分3
  4. ポラプレジンク75㎎錠 2錠 分2 / ノベルジン25㎎錠 2~4錠 分2
  5. エルカルチン錠 600~1500mg 分3
  6. ビオフェルミン 3~9g 分3 / ビオスリー 3~6錠 分3 / ミヤBM 1.5~3g 分3

6. 参考文献

  1. Hepatology. 2014 Aug;60(2):715-35
  2. Medical Technology; 2016: 44(12) :1255-159
  3. 日本肝臓学会編:慢性肝炎・肝硬変の診療ガイド2019. 文光堂


大同病院消化器内科について

地区有数の豊富な内視鏡検査治療実績があり、 24時間365日体制で3S (安全、迅速、確実) 医療の提供を行います. カプセル内視鏡やダブルバルーン内視鏡を用いた小腸疾患の診療にも力を入れています. また、 豊富な症例数と充実した指導体制により、 できる若手消化器内科医の育成を目指しています.


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こちらの記事の監修医師
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聖路加国際病院 救急部 清水真人先生
聖路加国際病院
救急部 清水真人先生

2013年慶應義塾大学医学部を卒業。初期臨床研修修了後、2015年聖路加国際病院救急部入局。就任間もなく聖路加ベストティーチャー賞を連続受賞。救急・集中治療、 医学教育を専門とする他、Webツールの医療現場での利用に精通し、 複数の雑誌で連載を行う。

聖路加国際病院 救急部 清水真人先生
聖路加国際病院
救急部 清水真人先生

2013年慶應義塾大学医学部を卒業。初期臨床研修修了後、2015年聖路加国際病院救急部入局。就任間もなく聖路加ベストティーチャー賞を連続受賞。救急・集中治療、 医学教育を専門とする他、Webツールの医療現場での利用に精通し、 複数の雑誌で連載を行う。

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