2025年2月10~20日に､ 泌尿器科･腫瘍内科のHOKUTO医師会員を対象に ｢転移性尿路上皮癌患者の1次治療方針について｣ のアンケートを実施しました｡ その結果､ 292人 (腫瘍内科 : 36人､ 泌尿器科 : 256人) から回答が得られました｡ 設問に対する回答は以下のような結果となりました｡

Q. 75歳以上の転移性尿路上皮癌患者 (PS 1､ 腎機能は正常) の1次治療の選択は？

全体で最も回答が多かったのは ｢EV+ペムブロリズマブ｣ で､ 68%を占めました｡ ｢GC療法+ニボルマブ｣ の回答は26%､ ｢その他｣ の回答は7%という結果となりました｡

診療科別の回答分析

診療科別にみると､ 泌尿器科では ｢EV+ペムブロリズマブ｣ が多数派であったのに対し､ 腫瘍内科では ｢EV+ペムブロリズマブ｣ と ｢GC+ニボルマブ｣ がほぼ1:1の回答となりました｡

年代別の回答分析

年代別の回答は以下のような結果となりました｡ 年代が下がるにつれて､ ｢EV+ペムブロリズマブ｣ の回答割合が高くなりました｡

今回､ EV+ペムブロリズマブ (EVP) がやや使いにくい患者像として､ ①75歳以上の高齢者､ ②シスプラチン適格であるもののPS 1という､ ｢忍容性が境界領域かもしれない患者｣ をイメージしていただきました｡

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私としては､ EVPを選択します

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診療科による回答の違い

興味深いのは泌尿器科医の多く (70%) がEVPを選択した一方で､ 腫瘍内科医は半数 (47%) がGC+ニボルマブを選択した点です｡ EVの副作用に対する懸念と､ GCへの信頼が背景にあるのかもしれません｡

年代による回答の違い

若い医師の方がEVPを選んだのも､ 大変意義深い結果であると思います｡ 若い医師は新しく効果の高い治療に関心がある一方で､ 高齢なベテラン医師はGCとEVの毒性と効果の違いを天秤にかけ､ GC+ニボルマブを選んだのかもしれません｡

｢使い慣れ｣ までのタイムラグ

コメント欄から､ GC+ニボルマブを選んだ理由として､ ｢EVへの副作用の懸念｣ と ｢使い慣れ｣ という回答を多く認めました｡ 新規の強い薬剤の普及には ｢使い慣れ｣ が生じるまでのタイムラグが必要なのかもしれないと感じます｡

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基本的にはEVPが適応できる症例かどうかを考える

欧州臨床腫瘍学会 (ESMO)､ NCCNのガイドラインにも記載があるように､ 基本的にはEVPが適応できる症例かどうかを考えることになると思います｡

EVPが優先される理由

1. 全生存期間 (OS) における圧倒的効果を示したレジメン
2. シスプラチンの適格基準を考慮せずに済む
3. 免疫チェックポイント阻害薬と最初から同時併用すれば良い

GC/GCarbo (ゲムシタビン＋カルボプラチン) 療法単独がコントロール群とは言え… >もっと見る

EVPの副作用で注意すべき点

副作用出現後も､ 効果の観点から､ できるだけEVP併用療法再導入のトライが必要となります｡ 現時点で私が考える最も重要なポイントは､ ｢減量によるマネジメントが可能なのはEV｣ ということです｡ EV単独療法の臨床試験を統合解析した… >もっと見る

実際にEVPが不適格な症例とは？

エキスパートオピニオンの域を出ないものの､ 化学療法が適格の症例でEVPが不適格な症例はほとんどいないかもしれません｡ Enrique先生らは… >もっと見る

まとめ

EVP併用療法を行うためには､ ペムブロリズマブの存在下で副作用がマネジメント可能なEVの用法用量を探していくという作業になり､ 実臨床での経験をこれから蓄積していく必要があるでしょう｡

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