高リスク血液腫瘍に対する同種末梢血幹細胞移植後の移植片対宿主病 (GVHD) 予防において､ 移植後シクロホスファミド+シクロスポリン (PTCy/CSA) 併用療法の有効性および安全性を､ 標準治療と比較した第III相無作為化比較試験ALLG BM12 CASTの結果から､ GVHDのない無再発生存期間 (GRFS) が有意に改善した｡ 豪･Alfred HealthのDavid J. Curtis氏らが発表した｡ 本詳細はN Engl J Med. 2025年6月13日オンライン版に同時掲載された¹⁾｡

背景

GVHD予防としてPTCy併用の効果は不明

同種末梢血幹細胞移植を受けた患者におけるGVHD予防の標準治療はシクロスポリンやタクロリムスなどのカルシニューリン阻害薬 (CNI) とメトトレキサートやミコフェノール酸モフェチルなどの代謝拮抗薬の併用である｡ 過去の報告では､ タクロリムスとミコフェノール酸モフェチルに移植後シクロホスファミド (PTCy) を併用することによるGVHDリスクの低減効果が示唆されている²⁾｡

試験デザイン

対象は高リスクの白血病または骨髄異形成症候群患者

対象は､ 適合血縁ドナーからの骨髄破壊的前処置または低強度前処置による同種末梢血幹細胞移植を受ける､ 寛解期の急性白血病または骨髄異形成症候群 (骨髄中芽球<20%) の成人患者だった｡

PTCy/CSAを標準治療と比較評価

134例が以下の2群に1:1で無作為に割り付けられた｡

• PTCy/CSA群 : 66例

シクロホスファミド 50mg/kgを移植後3､ 4日目に投与後､ シクロスポリンを5日目から開始､ 90日目以降に漸減

• CSA/MTX群 : 68例

メトトレキサートを移植後1日目に15mg/㎡､ 3､ 6､ 11日目に10mg/㎡投与､ シクロスポリンを移植前1~3日から開始､ 90日目以降に漸減

主要評価項目はGRFS

主要評価項目はGRFS*だった｡ 副次評価項目は全生存期間 (OS)､ 急性/慢性GVHD発生率､ 無再発生存 (RFS) 率､ 安全性などだった｡

*Grade3/4の急性GVHD､ 中等度~重度の慢性GVHD､ 再発またはあらゆる原因による死亡の最も早い発生までの時間と定義された｡

試験の結果

約44%が骨髄破壊的移植

患者背景は両群で同様だった｡ 全体の年齢中央値は55.7歳､ 急性骨髄性白血病が61%であり､ 約44%が骨髄破壊的前処置を受けていた｡

GRFS中央値は26.2ヵ月､ 再発･死亡リスクを58%低減

GRFS中央値は､ CSA/MTX群の6.4ヵ月 (95%CI 5.6-8.3ヵ月) に対し､ PTCy/CSA群では26.2ヵ月 (同 9.1ヵ月-NR) と有意に改善した (HR 0.42､ 95%CI 0.27-0.66､ p<0.001)｡ 3年GRFS率はPTCy/CSA群で49%､ CSA/MTX群で14%だった｡

OSは有意差なし､ RFSは改善

2年OS率はPTCy/CSA群で83%､ CSA/MTX群で71%と､ 両群で有意差は示されなかったものの､ PTCy/CSA群で良好な傾向が認められた (HR 0.59､ 95%CI 0.29-1.19､ p=0.132)｡

一方､ 2年RFS率は､ CsA/MTX群の59%に対しPTCy/CsA群で74%と有意に改善した(HR 0.55､ 同 0.30-1.00､ p=0.045)｡

急性･慢性GVHD発生率のいずれも低下

3ヵ月時点での急性GVHDの発生率､ および12ヵ月時点の中等度~重度の慢性GVHD発生率はいずれもPTCy/CSA群で低かった (3ヵ月時急性GVHD発生率 : 3% vs 10%､ 12ヵ月時慢性GVHD発生率 : 14% vs 24%)｡

安全性は同等､ 血小板生着は遅延

移植後<100日の重篤な有害事象の発現率はPTCy/CSA群20%､ CSA/MTX群33%だった｡ 好中球の生着期間中央値は両群で同様だったが､ 血小板の生着期間中央値はPTCy/CSA群でやや遅延した (21日 vs 18日)｡

結論

PTCy/CSAが同種移植後GVHD予防の新たな標準治療に

Curtis氏らは ｢適合血縁ドナーからのalloPBSCTを受けた患者に対するPTCy/CNIは､ 移植後GVHD予防における新たな標準治療となり得る｣ と報告した｡

出典

¹⁾ N Engl J Med. 2025年6月13日オンライン版

²⁾ N Engl J Med. 2023 Jun;388(25):2338-2348.

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造血細胞移植ガイドラインより

慢性GVHDの重症度分類

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