Cinciripiniらは､ 初回の禁煙治療に失敗した喫煙者に対する最適な治療選択肢を逐次多段階二重盲検プラセボ対照無作為化比較試験で検討した｡ その結果､ ニコチン受容体部分作動薬バレニクリンによる初期治療で禁煙できない場合は増量を､ 併用ニコチン置換療法 (CNRT) による初期治療で禁煙できない場合は､ 増量またはバレニクリンへの切り替えが有効であることが示された｡ 本研究はJAMA誌において発表された｡

📘原著論文

Smoking Cessation After Initial Treatment Failure With Varenicline or Nicotine Replacement: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024 May 2:e244183. PMID: 38696203

👨‍⚕️HOKUTO監修医コメント

本研究では特殊なSequential Multiple Assignment RandomizedTrial (SMART) 法が用いられ､ SMARTの作り出すデータを用いることで､ 時間とともに刻々と変化する患者の臨床状態に基づいて処置を推奨することができています｡

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大部分は初回治療で禁煙できず

喫煙者の大部分は初回治療では禁煙に成功しないため､ 効果的な再治療の戦略が求められている｡

治療継続･増量･切り替えを比較

対象

参加者 : 490例

女性 : 210例､ 非ヒスパニック系白人 : 287例､ 平均年齢；48.1歳

介入

患者を以下の群に無作為に割り付けた｡

• バレニクリン群
• CNRT群

第1期 (治療開始から6週間)

バレニクリン群には標準用量 (0.5mg/日から開始し漸増､ 8日目から2mg/日)､ CNRT群はニコチンパッチ21mg+トローチ2mgを投与した｡

第2期 (初期治療後､ 7~12週間)

禁煙が確認された参加者は第1期の治療を継続｡ 非禁煙者については再度無作為化し､ 治療継続､ 増量 (バレニクリン群 : 3mg/日､ CNRT群 : CNRTパッチ42mg+トローチ2mg)､ 切り替え (バレニクリン群はCNRT､ CNRT群はバレニクリン標準用量) に再割り付けして6週間投与した｡

主要評価項目

12週目の禁煙率

自己報告による過去7日間の禁煙かつ呼気CO濃度6ppm未満

増量および治療切り替えが有効

CNRT群

第1期の禁煙成功

• 禁煙成功者 : 54例
• 禁煙失敗者 : 191例

非禁煙者のうち第2期の再無作為化へ参加したのは151例 (継続 : 50例､ 増量 : 50例､ バレニクリンへの切り替え : 51例)､ 再無作為化へ参加せず第1期の治療を継続したのは40例｡

第1期非禁煙者の12週時点の禁煙率

• 継続群 : 8％ (95％CrI 6-10％)
• 増量群 : 14％ (同10-18％)
• 切り替え群 : 14％ (同10-18％)

増量およびバレニクリンへの切り替えが初期治療の継続よりも有効である事後確率は99％以上であった｡

絶対リスク差 (RD) 6％ (95％CrI 6-11％)

バレニクリン群

第1期の禁煙成功

• 禁煙成功者 : 88例
• 禁煙失敗者 : 157例

非禁煙者のうち第2期の再無作為化へ参加したのは122例 (継続 : 42例､ 増量 : 39例､ CNRTへの切り替え : 41例)､ 再無作為化に参加せず第1期の治療を継続したのは35例｡

第1期非禁煙者の12週時点の禁煙率

• 継続群 : 3％ (95％CrI 1-4%)
• 増量群 : 20％ (同16-26%)
• CNRT切り替え群 : 0％ (同0-0%)

初期用量でのバレニクリンの継続は増量より禁煙率が悪化する事後確率は99％以上

絶対RD -3％ (95％CrI -4~-1%)

バレニクリンの投与量を増加させた場合､ 有効である事後確率は99％以上であった｡

絶対RD 18％ (95％CrI 13-24)%

6ヵ月時点の継続的禁煙率

6ヵ月時点の継続的禁断はCNRTとバレニクリンを増量した場合のみ､ 初期治療の継続よりも有益であることが示された｡