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海外ジャーナルクラブ
9日前
【JAMA】敗血症性ショック､ バソプレシン早期開始で28日死亡減らず
Peltanらは､ 昇圧薬を投与されている成人敗血症性ショック患者を対象に､ 他の昇圧薬が低用量の段階でバソプレシンを開始する低閾値戦略と､ 高用量の段階で開始する高閾値戦略について､ 病院単位で割り付けるクラスター･クロスオーバー無作為化比較試験VASSPRで検討した｡ その結果､ 主要評価項目の28日死亡率はそれぞれ31.8%､ 33.0%で､ 両群間に有意差は認められなかった｡ 試験結果はJAMA誌に発表された｡
📘原著論文
👨⚕️HOKUTO監修医コメント
本試験の主な限界は､ 非盲検の実臨床試験であり､ 医師の裁量やプロトコール遵守の不徹底が結果に影響した可能性に加え､ 軽症例の組み入れによって重症例における治療効果が希釈された可能性です｡
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海外ジャーナルクラブ : JAMA. 2025;333(19):1688-1698
HOKUTO編集部
背景
2剤目の昇圧薬の開始用量の閾値を検討
敗血症性ショックに対し､ 2剤目の昇圧薬としてバソプレシンの最適な開始閾値は明らかになっていない｡ 本試験では､ バソプレシン投与を病院単位で､ 低用量の閾値で早期に開始する戦略と､ 高用量の閾値で遅めに開始する戦略の有効性を比較した｡
研究デザイン
対象は敗血症性ショック成人3,959例
2024年2月~2025年7月に､ 米国アイダホ州およびユタ州の13病院で昇圧薬を投与された敗血症性ショックの成人患者を対象に､ 実臨床での管理戦略を比較するクラスター無作為化クロスオーバー比較試験を実施した｡
各病院は最初の1ヵ月間 (初月)､ 以下の戦略に無作為に割り付けられ､ 以降は毎月もう一方の戦略に切り替えた｡
低閾値と高閾値の戦略を比較
バソプレシンの開始基準が異なる次の2戦略が推奨された｡
- 低閾値戦略群 (初月6病院) : 他の昇圧薬の総用量がノルアドレナリン換算0.1µg/kg/minに達した時点で､ バソプレシンを固定用量で開始
- 高閾値戦略 (初月7病院) : 他の昇圧薬の総用量がノルアドレナリン換算0.4µg/kg/minに達した時点で､ バソプレシンを固定用量で開始
主要評価項目は28日死亡､ 主要な副次評価項目は28日目までの腎代替療法非施行日数であった｡
結果
28日死亡は戦略間で有意差なし
敗血症性ショック患者は3,959例 (年齢中央値68歳､ 女性48％) であった｡
28日時点の死亡率は､ 低閾値戦略群と高閾値戦略群で有意差は認められなかった｡
28日死亡
- 低閾値戦略群 : 31.8% (628/1,975例)
- 高閾値戦略群 : 33.0% (655/1,984例)
調整後の周辺オッズ比 0.98 (95%CI 0.87–1.06), p=0.62
調整後リスク差 -0.4%㌽ (95%CI -2.7~1.3%㌽)
バソプレシン投与率は低閾値で高い
戦略による管理の差が生じやすい患者 (昇圧薬の最大用量がノルアドレナリン換算0.07µg/kg/min以上) では､ バソプレシンの投与率は低閾値戦略下で68.0% (1,034/1,521例)､ 高閾値戦略下で42.7% (651/1,526例) であった｡
バソプレシン開始前の昇圧薬の最大用量は､ 中央値で低閾値戦略下0.14µg/kg/min (四分位範囲 0.10~0.22)､ 高閾値戦略下0.34µg/kg/min (四分位範囲 0.16~0.42) であった｡
腎代替療法非施行日数も差なし
28日目までの腎代替療法非施行日数の中央値は両戦略とも29日 (四分位範囲 -1~29) であり､ 調整後の周辺オッズ比は1.01 (95%CI 0.91–1.14) であった｡
結論
低閾値開始で28日死亡は減少せず
著者らは ｢敗血症性ショックにおける2剤目の昇圧薬管理において､ 病院単位の2つの戦略を比較した大規模な実践的臨床試験から､ 他の昇圧薬が低用量の段階でバソプレシンを早期に開始する戦略は､ 高用量の段階で開始する戦略と比べて28日死亡を減少させなかった｣と報告している｡
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編集･作図：編集部､ 監修：所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。
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