【解説】術前療法後に根治的切除を受けた食道癌non-pCR症例、術後治療を行うか？

食道癌

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Clinical Question

局所進行食道がんにおいて､術前化学療法の後に根治的切除を受けるもnon-pCRの場合､術後治療を行うべきか？

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専門医の解説｢私はこう考える｣

本邦の治療戦略において､ 術後療法の確立したエビデンスは存在しない｡ 本CQを解決するために､ JCOG2206試験(SUNRISE)が準備中である｡ 以下にこれまでの変遷と根拠となる臨床試験を紹介する｡

①標準は｢術前CF｣から｢術前DCF｣へ

局所進行食道がんは本邦の食道がんの約半数以上を占める集団であり､その解剖学的特性や腫瘍学的特性から治療に難渋する疾患の一つである｡かつては手術単独による治療が行われていたが予後は限定的であった｡そのため､本邦では手術自体の質の向上(3領域リンパ節郭清術)や周術期治療開発が進められた｡

📊JCOG9204試験

手術単独 vs 手術＋術後CF療法

特に周術期治療に関しては､当初JCOG9204試験で術後シスプラチンと5-FU併用(CF)療法の有効性が証明された¹｡

📊JCOG9907試験

術前CF療法 vs 術後CF療法

その後､最適な周術期治療の時期を明らかにするためJCOG9907試験で術前CF療法の有効性が証明された²⁾｡しかし､術前CF療法を行っても5年生存割合は55%にとどまっていたことから､さらなる治療成績の向上を目指して術前治療の開発が進められた｡

📊JCOG1109試験

術前CF療法 vs 術前DCF療法 vs 術前CF-RT療法

一つはドセタキセルをCF療法に上乗せしたDCF療法､もう一つは海外の標準治療である術前化学放射線療法(CRT)の開発が本邦で進められ､両者とも有望な治療成績が示されたことから､術前CF療法､術前DCF療法､術前CRTを比較する第III相試験であるJCOG1109試験が行われた｡

JCOG1109試験の結果､術前DCF療法は術前CF療法と比較して全生存期間に関して優越性を証明し(HR[95%CI]: 0.68 [0.50-0.92])､術前CRTは優越性を証明できなかった(HR[95%CI]: 0.84 [0.63-1.12])ことから､術前DCF療法と手術が切除可能な局所進行食道がんの標準治療として確立された³⁾｡

②non-pCR症例に｢術後ニボルマブ｣導入

一方､欧米ではCROSS試験⁴⁾やCALGB9781試験⁵⁾の結果から術前CRTが切除可能な局所進行食道がんの標準的な周術期治療であるが､その治療を受けてもpCRが得られない対象の予後は不良と考えられたことから､この対象に絞って術後ニボルマブ療法の有効性を検証した試験がCheckMate 577試験である｡

📊CheckMate 577試験

術後ニボルマブ療法 vs プラセボ

この試験の主要評価項目である無病生存期間に関して術後ニボルマブ療法の優越性が証明された(HR[96.4%CI]: 0.69[0.56-0.86])⁶⁾ことから､本邦でも術前治療でnon-pCR症例に限り食道がんでも保険診療下で使用可能となった｡

③｢術前DCF→術後ニボ｣で遠隔転移制御の期待

📊CheckMate 577試験サブ解析

術後ニボルマブ療法はCheckMate 577試験のサブ解析で､プラセボと比較して無遠隔転移期間が良好な傾向が報告されており､本邦の標準治療である術前DCF療法後の術後ニボルマブ療法により遠隔転移を制御し､再発した場合でも局所であればCRTで治療し長期の腫瘍制御が得られる可能性を秘めている｡

また､実臨床では予後不良因子 (病理学的リンパ節転移陽性例など）を有する症例での術後ニボルマブ療法の使用も時に検討されるが､ CheckMate 577試験は術前CRTを受けた症例のみのデータであり､本エビデンスを本邦の実臨床に単純に外挿することは難しく､果たして術後ニボルマブ療法が有効性を示すのか明らかでない｡

④術後至適治療を検証する第Ⅲ相が進行中

📊JCOG2206試験(SUNRISE)

このような中､ JCOGは現在の周術期治療の最大のCQを解決するため､第II相試験で有望な結果を示した術後S-1療法を加えた､術後無治療経過観察 vs 術後ニボルマブ療法 vs 術後S-1療法の3群を比較するランダム化第III相試験を準備中である｡この結果をもって本CQに対する明確な答えが得られるものと期待される｡