Jankeらは､ 救急外来における肺塞栓症の診断プロセスについて､ 臨床医ごとの検査実施傾向とCT肺動脈造影 (CTPA) による診断収率､ 肺塞栓症の診断機会を逃した可能性との関連について､ 米ミシガン州29施設の約418万件の救急外来受診例のデータを用いた後ろ向きコホート研究で検討した｡ その結果､ 肺塞栓症の検査実施頻度が高い臨床医ほどCTPAによる診断収率は低かった一方､ 検査実施頻度が低い臨床医ほど肺塞栓症の診断機会を逃した可能性が高かった｡ 研究結果はJAMA Netw Open誌に発表された｡

📘原著論文

Decision Moments and Pulmonary Embolism Diagnostic Quality in the Emergency Department. JAMA Netw Open. 2026 Sep 1;9(9):e2635312. PMID: 42771345

👨‍⚕️HOKUTO監修医コメント

インパクトが強いですが，limitationには ｢この研究結果は因果関係ではなく､ 臨床的なパターンを示すものである｣ とはっきり注意点が記載されています｡

関連コンテンツ

🔢 modified Wellsスコア for 肺塞栓症

肺血栓塞栓症の診断予測

🔢 肺塞栓症RC ルール

肺血栓塞栓症の除外

🔢 YEARS アルゴリズム

肺血栓塞栓症の診断予測

背景

肺塞栓症診療のどの判断局面が診断の質を左右するか

救急外来では､ 肺塞栓症の診断を目的としたCTPAの過剰な実施が質改善の対象とされている｡ 本研究では､ 肺塞栓症診療において重要な判断が求められる場面ごとの救急医の診断行動のばらつきを明らかにするとともに､ 肺塞栓症確定診断の主要な手段であるCTPAの診断収率および診断機会を逃した可能性との関連について検討した｡

研究デザイン

米ミシガン州29施設の救急外来受診と救急医747人を後ろ向きに解析

2023年1月1日~2025年11月30日の米ミシガン州29施設の救急外来受診例と担当医を対象とした後ろ向きコホート研究である｡ 救急外来受診例は担当医の診断行動によって層別化し､ ①肺塞栓症の検査を行うかどうかの判断､ ②初回検査法の選択､③Dダイマー陰性結果の解釈―の3つの判断ポイント*を評価した｡

*判断ポイントの指標: ①Dダイマー測定またはCTPAを実施した受診の割合､ ②検査を行った受診例のうちDダイマー測定よりもCTPAを先行して実施した割合､ ③年齢調整Dダイマー陰性の受診例のうちCTPAに進んだ割合

主要評価項目はCTPAの診断収率*とし､ 肺塞栓症の診断機会が見逃された可能性についても評価した｡

*診断収率: 実施したCTPAのうち急性肺塞栓症の診断に至った割合｡ 肺塞栓症の診断機会を逃した可能性は10日以内の救急外来再受診と症状-疾患ペア解析を用いて評価

結果

検査頻度の高い医師ほど診断収率は低い

解析対象は救急外来受診418万159件 (患者年齢中央値52歳 [四分位範囲 (IQR) 34-69歳]､ 女性233万4,043件 [55.8%]) および救急医747人 (男性463人 [62.0%]､ 卒業年中央値2013年 [IQR 2006-2017年]) であった｡

解析の結果､ 診断収率は肺塞栓症検査を実施するか否かの判断と最初の検査法の選択における診断行動に関連していた｡ 肺塞栓症の検査の実施率が最も低い五分位の医師では統合CTPA診断収率が9.6% (95%CI 9.0-10.1%) であった一方､ 最も高い五分位では6.4% (95%CI 5.5-7.3%) と低かった (差 -3.2%㌽, 95%CI -4.2~-2.1%㌽)｡

検査頻度の低さは､ 診断機会を逃す可能性と関連

一方､ 急性肺塞栓症1万3,530例のうち肺塞栓症の診断機会を逃した可能性がある症例は189例 (1.4%) であり､ こうした診断機会を逃す可能性は検査実施頻度が低いことに関連していた｡

結論

最上流の検査判断の標準化が今後の研究課題

著者らは､ ｢最初の判断ポイントである肺塞栓症検査を実施するか否かのばらつきが診断収率に関連しており､ 診断の質の向上にはこの最上流の判断の標準化に焦点を当てた研究が求められる｣と報告している｡