今日のクリニカルパール

ミミッカーとは､ Commonな疾患に紛れ､ 診断や治療の判断を惑わせる疾患群のことを言います｡ Commonな疾患のミミッカーについて理解しておくことで､ 鑑別診断の漏れが減少し､ 臨床現場において的確な診断を行うことができます｡ 

市中肺炎のミミッカー

呼吸器症状を認める患者が､ 肺に胸部X線や胸部CTで浸潤影を認めた場合､ まずは市中肺炎が鑑別に挙がります｡ しかし､ 市中肺炎と同じように限局性の浸潤影を呈する疾患が他にもあり､ 肺炎診療のピットフォールとなります｡

頻度や疾患の重要度から､市中肺炎の三大ミミッカーとして①結核､ ②特発性器質化肺炎 (COP)､ ③浸潤性粘液産生性肺腺癌 (IMA) を抑えておく必要があります｡

COP：cryptogenic organizing pneumonia    IMA：Invasive moutinous adenocartinoma

①肺結核

肺結核はときに肺炎様の浸潤影を呈します｡ 注意深く観察すると､ 小葉中心性粒状影がどこかに存在していることが多いですが､ 粒状影を伴わない場合もあります｡

図1 肺炎様の浸潤影（〇）を呈した肺結核の胸部CT所見｡ このような浸潤影を呈する肺結核を｢結核性肺炎｣ともいう｡

中島啓氏提供

②特発性器質化肺炎 (COP) 

COPは､ 市中肺炎様の浸潤影を呈する間質性肺炎です｡ 市中肺炎として抗菌薬を投与するも改善しない肺炎として､ 呼吸器内科にコンサルトが来ることが多いです｡

図2 特発性器質化肺炎の胸部CT所見｡ 右下葉にair bronchogramを伴う浸潤影（〇）を認める｡

中島啓氏提供

③浸潤性粘液産生性肺腺癌 (IMA)

IMAは､ 粘液産生の強い肺癌で､ 肺炎様の浸潤影を呈します｡ 肺癌の2-10%を占めるとされます¹⁾｡ 図3の胸部CTは､ 最終診断がIMAとなった症例です｡

図3 IMAの胸部初見｡ 胸部CTで右下葉にair bronchogram を伴う浸潤影 (〇) を認める｡

中島啓氏提供

鑑別のポイント

💬臨床現場での"違和感"が重要

これらの市中肺炎3大ミミッカーを見逃さないためには､ 通常の市中肺炎とは異なる「違和感」を感じるのが重要です｡ 例えば､ これら3大ミミッカーは､ 「呼吸器症状＋肺野に浸潤影」という部分は市中肺炎と類似しますが､ 市中肺炎と比べると､ 経過が緩やかで､ 酸素化障害がなく､ 全身状態が良いことが多いです｡

なので､ 市中肺炎の診療で､ 病歴上「1ヶ月の緩やかな経過経過」や「肺炎としては全身状態や酸素化が良すぎる」などの臨床所見があれば､ 3大ミミッカーである､ 結核､ COP､ IMAを鑑別に入れておきましょう｡

💬改善が遅い"難治性肺炎"に注意

適切な治療をしても改善しない、あるいは改善が遅い肺炎をnon-resolving pneumonia (難治性肺炎) といいます｡ これら3大疾患は難治性肺炎の原因疾患としても重要です²⁾｡

これらの疾患は､ 時に細菌性肺炎を同時合併して､ 市中肺炎と全く同じプレゼンテーションを呈することもあるので注意が必要です｡ 特にIMAで頻度が高いです｡ 肺炎診療では､ 常に結核と癌の可能性を考えながら診療することが重要です｡ 

参考文献

1. Invasive mucinous adenocarcinoma of the lung.Transl Cancer Res. 2019 Dec;8(8):2924-2932.PMID: 35117050
2. Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia: causes and prognostic implications.Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jul;162(1):154-60. PMID: 10903235

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