今週の臨床Q&A (オンコロジー)

免疫関連有害事象のGrade3以上の肝障害において､ ステロイドに不応の場合､ 使用を検討すべき薬剤は？

HOKUTOユーザーの医師232名に聞きました

(実施期間：2023年6月13日〜6月20日)

アンケート結果：免疫抑制薬のミコフェノール酸モフェチルが最多で､ 次点はTNFα阻害薬のインフリキシマブとなりました｡

専門医の解説

解説医師：山本 駿先生

国立がん研究センター 中央病院

頭頸部･食道内科

免疫関連肝障害はごくまれではあるものの､ 時に致命的な病態に

免疫チェックポイント阻害薬(ICI)は､ 悪性黒色腫での治療開発を皮切りに､ 現在では幅広いがん腫で有効性が証明されている薬剤であるが､ 免疫系の調整に関与する薬剤であることから､ 時に自己免疫疾患に類似した免疫関連有害事象(irAE)を引き起こす事が知られている｡ 

irAEの好発臓器として､ 皮膚や消化器､ 肺､ 内分泌系が挙げられ､ 抗PD-1抗体薬単剤であればGrade3以上のirAEの発生頻度は約10%と報告されている¹⁾²⁾｡

irAEの一つである肝障害の発生頻度は数%で､ Grade3以上のケースは約1%にとどまる¹⁾²⁾が､ 時に致命的な病態に陥る事があるため､ 適切な対応が必要である｡

ICI投与中止3〜5日後に改善しなければ免疫抑制薬の投与を検討

日本臨床腫瘍学会が中心となって作成された､ 『がん免疫療法ガイドライン』においては､ Grade3以上の場合は､ ICIの投与を中止の上､ 静注のメチルプレドニゾロンで1.0〜2.0mg/kg/日での投与を検討するよう記載されている｡ しかし症状が3〜5日を超えても改善しない場合や悪化する場合は､ 全身性エリテマトーデスで用いられる免疫抑制薬であるミコフェノール酸モフェチルの投与を検討する³⁾｡

インフリキシマブや免疫グロブリン大量療法､ トシリズマブは肝障害には用いない

インフリキシマブはirAEでは肺障害や大腸炎で時に用いられるが､ 肝障害が有害事象として報告されている薬剤であることから､ irAEの肝障害時には用いない｡

免疫グロブリン大量療法は､ irAEでは筋炎や重症筋無力症､ 心筋炎で検討される治療法であり､ 免疫抑制薬であるトシリズマブはサイトカイン放出症候群などで検討される薬剤である｡

参考文献

1. Nivolumab in patients with advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer refractory to, or intolerant of, at least two previous chemotherapy regimens (ONO-4538-12, ATTRACTION-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2017 Dec 2;390(10111):2461-2471.PMID: 28993052
2. Nivolumab versus chemotherapy in patients with advanced oesophageal squamous cell carcinoma refractory or intolerant to previous chemotherapy (ATTRACTION-3): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2019 Nov;20(11):1506-1517. PMID: 31582355
3. 日本臨床腫瘍学会：がん免疫療法ガイドライン 第3版. 金原出版, 東京, 2023