1. 細菌性髄膜炎は血液培養陽性の可能性あり

まずは2セットの血液培養を採取する｡ 細菌性髄膜炎では血液培養が陽性となることがあり､ 起因菌の同定に役立つ｡

次に示す髄液検査は髄膜炎のための精査で基本となるが､ 万が一髄液が採取できなかった場合でも､ 血液培養が重要な手がかりとなることがある｡

2. 腰椎穿刺を急ぐが､ 脳ヘルニアにも注意

腰椎穿刺を急ぐことが原則だが､ 頭蓋内圧が亢進している場合は､ 腰椎穿刺により脳ヘルニアを引き起こす可能性があるため注意が必要である｡

以下の6項目に該当する場合はCTを先行する｡ この頭部CTの適応は "PUNISH"と覚える｡

頭部CTの適応 "PUNISH"

逆にこれらがない場合にはCTを待たず､ 速やかに腰椎穿刺へ進むことも検討する｡ しかし､ 頭部CTが正常でも､ 明らかな乳頭浮腫や不規則な呼吸など脳幹兆候がある場合は､ 腰椎穿刺は避けるようにする｡

3. スムーズな髄液検査の準備

髄液検査を実施する際には､ 外観､ 初圧を確認し､ 細胞数､ 蛋白､ 髄液糖､ グラム染色､ 培養を提出する｡

必要に応じて､ ウイルスPCR (特にHSV) やクリプトコッカス抗原検査も併せて提出する｡ 血糖を同時に採血し､ CSF/血糖比を評価できるようにするのも忘れずに行う｡

4. 抗菌薬投与を遅らせない

腰椎穿刺やCTを待っているうちに抗菌薬の投与が遅れることは避けるべきである｡

手技的に腰椎穿刺が難しい状況では、抗菌薬を先に投与する判断も必要である｡ 基本は､ 穿刺後すぐに広域抗菌薬 (セフトリアキソン＋バンコマイシンなど) を投与する｡

5. 抗菌薬の前にステロイド投与の可能性も考慮

肺炎球菌などが想定される細菌性髄膜炎では､ 抗菌薬投与前にデキサメタゾンを投与することで､ 死亡率､ 後遺症のリスクを減らすとされる｡ グラム染色や尿中肺炎球菌抗原も参考にする｡

＜出典＞

1) N Engl J Med. 2001 Dec 13;345(24):1727-33.

2) Arch Intern Med. 1999 Dec;159(22):2681-5.

3) Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84.

著者 : 松尾 貴公

2011年長崎大卒｡ 聖路加国際病院での初期研修･内科チーフレジデント･感染症科フェロー･医員などを経て､ 2021年テキサス大学ヒューストン校/MDアンダーソンがんセンターにて臨床留学｡ 2年目には感染症チーフフェローを務め､ 米国でもレジデントや後輩フェローの教育に深く従事｡ 2024年よりメイヨークリニック感染症科の整形外科感染症フェロー､ 2025年3月から同アシスタントプロフェッサー｡ 日本感染症教育研究会 (IDATEN) KANSEN JOURNAL編集委員､ 米国感染症学会医学教育推進委員会 (IDSA Medical Education Community of Practice) 委員｡ 2024年2月よりFebrile Podcast ID Digital Institute (IDDI)のメンバーも務めており､ デジタルデバイスを活用した新しい感染症教育に積極的に取り組んでいる｡

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