成人には１日１回１錠（バルサルタンとして８０ｍｇ及びシルニジピンとして１０ｍｇ）を朝食後に経口投与する。本剤は高血圧治療の第一選択薬として用いない。

（用法及び用量に関連する注意）

次のバルサルタンとシルニジピンの用法及び用量を踏まえ、患者毎に本剤の適応を考慮すること。

・　バルサルタン

通常、成人にはバルサルタンとして４０〜８０ｍｇを１日１回経口投与する。なお、年齢、症状に応じて適宜増減するが、１日１６０ｍｇまで増量できる。

・　シルニジピン

通常、成人にはシルニジピンとして１日１回５〜１０ｍｇを朝食後経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。効果不十分の場合には、１日１回２０ｍｇまで増量することができる。

ただし、重症高血圧患者には１日１回１０〜２０ｍｇを朝食後経口投与する。

〔８．１参照〕。

高血圧症。

（効能又は効果に関連する注意）

過度な血圧低下のおそれ等があり、本剤を高血圧治療の第一選択薬としないこと。

原則として、バルサルタン８０ｍｇ及びシルニジピン１０ｍｇを併用している場合、あるいはいずれか一方を使用し血圧コントロールが不十分な場合に本剤への切り替えを検討すること。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　血管浮腫（頻度不明）：顔面腫脹、口唇腫脹、咽頭腫脹、舌腫脹等が症状としてあらわれることがある。

１１．１．２．　肝炎、肝機能障害、黄疸（いずれも頻度不明）：ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇、γ−ＧＴＰ上昇等を伴う肝機能障害があらわれることがある〔８．２参照〕。

１１．１．３．　腎不全（頻度不明）。

１１．１．４．　高カリウム血症（頻度不明）。

１１．１．５．　ショック、失神、意識消失（いずれも頻度不明）：冷感、嘔吐、意識消失等があらわれた場合には、直ちに適切な処置を行うこと〔９．１．４、９．２．２、１０．２参照〕。

１１．１．６．　無顆粒球症、白血球減少、血小板減少（いずれも頻度不明）。

１１．１．７．　間質性肺炎（頻度不明）：発熱、咳嗽、呼吸困難、胸部Ｘ線異常等を伴う間質性肺炎があらわれることがあるので、このような場合には投与を中止し、副腎皮質ホルモン剤の投与等の適切な処置を行うこと。

１１．１．８．　低血糖（頻度不明）：脱力感、空腹感、冷汗、手の震え、集中力低下、痙攣、意識障害等があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと（糖尿病治療中の患者であらわれやすい）。

１１．１．９．　横紋筋融解症（頻度不明）：筋肉痛、脱力感、ＣＫ上昇、血中ミオグロビン上昇及び尿中ミオグロビン上昇を特徴とする横紋筋融解症があらわれることがあるので、このような場合には直ちに投与を中止し、適切な処置を行うこと。

１１．１．１０．　中毒性表皮壊死融解症（Ｔｏｘｉｃ　Ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　Ｎｅｃｒｏｌｙｓｉｓ：ＴＥＮ）、皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ−Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群）、多形紅斑（いずれも頻度不明）。

１１．１．１１．　天疱瘡、類天疱瘡（いずれも頻度不明）：水疱、びらん等があらわれた場合には、皮膚科医と相談すること。

１１．２．　その他の副作用

１）．　肝臓：（０．５〜５％未満）肝機能異常、ＡＬＴ増加、ＡＳＴ増加、（０．５％未満）Ａｌ−Ｐ増加、γ−ＧＴＰ増加、（頻度不明）ＬＤＨ増加、ビリルビン増加。

２）．　腎臓：（０．５〜５％未満）高尿酸血症、（０．５％未満）尿素窒素増加、尿蛋白陽性、（頻度不明）クレアチニン増加、尿酸値減少、尿沈渣陽性。

３）．　精神神経系：（０．５〜５％未満）頭痛、（０．５％未満）めまい、（頻度不明）頭重感、立ちくらみ、眠気、不眠、手指振戦、もの忘れ、しびれ。

４）．　循環器：（０．５〜５％未満）顔面潮紅（ほてり）、（０．５％未満）動悸、血圧低下、（頻度不明）熱感、冷感、胸痛、心胸郭比増加、頻脈、心電図異常（ＳＴ低下、Ｔ波逆転）、房室ブロック、期外収縮、心房細動、徐脈。

５）．　消化器：（０．５〜５％未満）便秘、（０．５％未満）腹部不快感、胸やけ、（頻度不明）嘔気・嘔吐、腹痛、下痢、食欲不振、口渇、歯肉肥厚。

６）．　過敏症：（０．５％未満）発疹、（頻度不明）発赤、そう痒、光線過敏症。

７）．　血液：（０．５％未満）白血球数増加、好酸球数増加、貧血、（頻度不明）好酸球数減少、好中球数変動、リンパ球数変動、ヘモグロビン変動、赤血球数変動、ヘマトクリット変動。

８）．　呼吸器：（頻度不明）咳嗽、咽頭炎。

９）．　電解質：（０．５〜５％未満）血中Ｋ増加、（０．５％未満）血中Ｋ減少、血中Ｃａ減少、血中Ｐ増加、（頻度不明）血中Ｃａ増加、血中Ｐ減少、低ナトリウム血症。

１０）．　筋骨格系：（０．５％未満）肩こり、（頻度不明）筋肉痛、腰背部痛、関節痛、腓腸筋痙直（こむら返り）。

１１）．　その他：（０．５〜５％未満）高脂血症（血中コレステロール増加、血中トリグリセリド増加）、（０．５％未満）ＣＫ増加、ＣＫ減少、血糖増加、頻尿、（頻度不明）浮腫（顔浮腫、下肢浮腫等）、脱力感、倦怠感、疲労感、味覚異常、目充血刺激感、眼周囲乾燥、発熱、耳鳴、尿糖陽性、総蛋白変動、ＣＲＰ変動。

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．２．　妊婦又は妊娠している可能性のある女性〔９．５妊婦の項参照〕。

２．３．　アリスキレンフマル酸塩投与中の糖尿病患者（ただし、他の降圧治療を行ってもなお血圧のコントロールが著しく不良の患者を除く）〔１０．１参照〕。

８．１．　本剤は、バルサルタン８０ｍｇ及びシルニジピン１０ｍｇの配合剤であり、バルサルタンとシルニジピン双方の副作用が発現するおそれがあるので、適切に本剤の使用を検討すること〔７．用法及び用量に関連する注意の項参照〕。

８．２．　本剤の成分であるバルサルタンを含むアンジオテンシン２受容体拮抗剤投与中に肝炎等の重篤な肝障害があらわれたとの報告があるので、肝機能検査を実施するなど観察を十分に行うこと〔１１．１．２参照〕。

８．３．　手術前２４時間は投与しないことが望ましい（アンジオテンシン２受容体拮抗剤投与中の患者は、麻酔及び手術中にレニン−アンジオテンシン系の抑制作用による低血圧を起こす可能性がある）。

８．４．　降圧作用に基づくめまい、ふらつきがあらわれることがあるので、高所作業、自動車の運転等危険を伴う機械を操作する際には注意させること。

８．５．　本剤の成分であるシルニジピンを含むカルシウム拮抗剤の投与を急に中止したとき、症状が悪化した症例が報告されているので、本剤の休薬を要する場合は他剤に変更する等の処置を行うこと。また、患者に医師の指示なしに服薬を中止しないように注意すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　両側性腎動脈狭窄のある患者又は片腎で腎動脈狭窄のある患者：治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与は避けること（腎血流量の減少や糸球体濾過圧の低下により急速に腎機能悪化させるおそれがある）。

９．１．２．　高カリウム血症の患者：治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与は避けること（高カリウム血症を増悪させるおそれがある）。

また、腎機能障害、コントロール不良の糖尿病等により血清カリウム値が高くなりやすい患者では、血清カリウム値に注意すること。

９．１．３．　脳血管障害のある患者：過度の降圧が脳血流不全を引き起こし、病態を悪化させるおそれがある。

９．１．４．　厳重な減塩療法中の患者：初回投与後、一過性の急激な血圧低下（失神及び意識消失等を伴う）を起こすおそれがある〔１１．１．５参照〕。

９．１．５．　カルシウム拮抗剤による重篤な副作用発現の既往のある患者：シルニジピンの臨床試験では除外された。

（腎機能障害患者）

９．２．１．　重篤な腎機能障害（血清クレアチニン値３．０ｍｇ／ｄＬ以上）のある患者：腎機能障害を悪化させるおそれがある。

９．２．２．　血液透析中の患者：初回投与後、一過性の急激な血圧低下（失神及び意識消失等を伴う）を起こすおそれがある〔１１．１．５参照〕。

（肝機能障害患者）

９．３．１．　重篤な肝機能障害のある患者：シルニジピンは主として肝臓で代謝されるため、シルニジピンの血中濃度が上昇する可能性がある。

９．３．２．　肝障害のある患者、特に胆汁性肝硬変及び胆汁うっ滞のある患者：バルサルタンは主に胆汁中に排泄されるため、バルサルタンの血中濃度が上昇する可能性がある（外国において、軽度〜中等度の肝機能障害のある患者でバルサルタンの血漿中濃度が、健康成人と比較して約２倍に上昇することが報告されている）。

（生殖能を有する者）

９．４．１．　妊娠する可能性のある女性：妊娠していることが把握されずアンジオテンシン変換酵素阻害剤又はアンジオテンシン２受容体拮抗剤を使用し、胎児・新生児への影響（腎不全、頭蓋形成不全・肺形成不全・腎形成不全、死亡等）が認められた例が報告されているので、本剤の投与に先立ち、代替薬の有無等も考慮して本剤投与の必要性を慎重に検討し、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。また、投与が必要な場合には次の注意事項に留意すること〔９．５妊婦の項参照〕。

（１）．　妊娠する可能性のある女性：妊娠する可能性のある女性の場合、本剤投与開始前に妊娠していないことを確認し、本剤投与中も、妊娠していないことを定期的に確認すること。投与中に妊娠が判明した場合には、直ちに投与を中止すること。

（２）．　妊娠する可能性のある女性：次の事項について、本剤投与開始時に患者に説明すること。また、投与中も必要に応じ説明すること。

・　妊娠する可能性のある女性：妊娠中に本剤を使用した場合、胎児・新生児に影響を及ぼすリスクがあること。

・　妊娠する可能性のある女性：妊娠が判明した又は疑われる場合は、速やかに担当医に相談すること。

・　妊娠する可能性のある女性：妊娠を計画する場合は、担当医に相談すること。

本剤の成分であるシルニジピンは、主として薬物代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４で代謝される〔１６．４参照〕。

１０．１．　併用禁忌：

アリスキレンフマル酸塩＜ラジレス＞（糖尿病患者に使用する場合（ただし、他の降圧治療を行ってもなお血圧のコントロールが著しく不良の患者を除く））〔２．３参照〕［非致死性脳卒中・腎機能障害・高カリウム血症及び低血圧のリスク増加が報告されている（レニン−アンジオテンシン系阻害作用が増強される可能性がある）］。

１０．２．　併用注意：

１）．　アリスキレンフマル酸塩［腎機能障害、高カリウム血症及び低血圧を起こすおそれがある（レニン−アンジオテンシン系阻害作用が増強される可能性がある）。なお、ｅＧＦＲが６０ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３u未満の腎機能障害のある患者へのアリスキレンフマル酸塩との併用については、治療上やむを得ないと判断される場合を除き避けること（レニン−アンジオテンシン系阻害作用が増強される可能性がある）］。

２）．　アンジオテンシン変換酵素阻害剤［腎機能障害、高カリウム血症及び低血圧を起こすおそれがある（レニン−アンジオテンシン系阻害作用が増強される可能性がある）］。

３）．　利尿降圧剤（フロセミド、トリクロルメチアジド等）〔１１．１．５参照〕［初回投与後、一過性の急激な血圧低下＜失神及び意識消失等を伴う＞を起こすおそれがある（利尿降圧剤で治療を受けている患者にはレニン活性が亢進している患者が多く、バルサルタンが奏効しやすい、重度のナトリウムないし体液量の減少した患者では、まれに症候性の低血圧が生じることがある）］。

４）．　カリウム保持性利尿剤（スピロノラクトン、トリアムテレン等）、カリウム補給製剤（塩化カリウム＜補給製剤＞）［血清カリウム値が上昇することがある（バルサルタンのアルドステロン分泌抑制によりカリウム貯留作用が増強する可能性がある＜危険因子＞腎機能障害）］。

５）．　ドロスピレノン・エチニルエストラジオール［血清カリウム値が上昇することがある（バルサルタンによる血清カリウム値の上昇とドロスピレノンの抗ミネラルコルチコイド作用によると考えられる＜危険因子＞腎障害患者、血清カリウム値の高い患者）］。

６）．　シクロスポリン［血清カリウム値が上昇することがある（高カリウム血症の副作用が相互に増強されると考えられる）］。

７）．　トリメトプリム含有製剤（スルファメトキサゾール・トリメトプリム）［血清カリウム値が上昇することがある（血清カリウム値の上昇が増強されるおそれがある）］。

８）．　非ステロイド性消炎鎮痛剤（ＮＳＡＩＤｓ）：

@．　非ステロイド性消炎鎮痛剤＜ＮＳＡＩＤｓ＞（インドメタシン等）［バルサルタンの降圧作用が減弱することがある（ＮＳＡＩＤｓの腎プロスタグランジン合成阻害作用により、バルサルタンの降圧作用が減弱することがある）］。

A．　非ステロイド性消炎鎮痛剤＜ＮＳＡＩＤｓ＞（インドメタシン等）［腎機能を悪化させるおそれがある（ＮＳＡＩＤｓの腎プロスタグランジン合成阻害作用により、腎血流量が低下するためと考えられる＜危険因子＞高齢者）］。

９）．　ビキサロマー＜服用＞［バルサルタンの血中濃度が約３０〜４０％に低下したとの報告があり、バルサルタンの作用が減弱するおそれがある（リン酸結合性ポリマーにより、同時に服用した場合、バルサルタンの吸収を遅延あるいは減少させる可能性がある）］。

１０）．　リチウム［リチウム中毒を起こすことが報告されている（バルサルタンのナトリウム排泄作用により、リチウムの蓄積が起こると考えられている）］。

１１）．　降圧作用を有する薬剤［血圧が過度に低下するおそれがある（相加的あるいは相乗的に作用を増強することが考えられている）］。

１２）．　ジゴキシン［他のカルシウム拮抗剤＜ニフェジピン等＞でジゴキシンの血中濃度を上昇させることが報告されているので、ジゴキシン中毒症状＜悪心・嘔吐・頭痛・視覚異常・不整脈等＞が認められた場合、症状に応じジゴキシンの用量を調節又は本剤の投与を中止するなど適切な処置を行うこと（機序は完全には解明されていないが、ジゴキシンの腎及び腎外クリアランスが減少するためと考えられている）］。

１３）．　シメチジン［他のカルシウム拮抗剤＜ニフェジピン等＞の作用が増強されることが報告されている（シメチジンが肝血流量を低下させ、カルシウム拮抗剤の肝ミクロソームでの酵素代謝を抑制する一方で、胃酸を低下させ、カルシウム拮抗剤の吸収を増加させるためと考えられている）］。

１４）．　リファンピシン［他のカルシウム拮抗剤＜ニフェジピン等＞の作用が減弱されることが報告されている（リファンピシンにより誘導された肝薬物代謝酵素（チトクロームＰ−４５０）がカルシウム拮抗剤の代謝を促進し、クリアランスを上昇させるためと考えられている）］。

１５）．　アゾール系抗真菌剤（イトラコナゾール、ミコナゾール等）［シルニジピンの血中濃度が上昇するおそれがある（アゾール系抗真菌剤がシルニジピンの薬物代謝酵素のＣＹＰ３Ａ４を阻害するためと考えられる）］。

１６）．　グレープフルーツジュース［シルニジピンの血中濃度が上昇することが確認されている（発現機序の詳細は不明であるが、グレープフルーツジュースに含まれる成分がシルニジピンの薬物代謝酵素のＣＹＰ３Ａ４を抑制するためと考えられる）］。

９．８．１．　一般に過度の降圧は好ましくないとされている（脳梗塞等が起こるおそれがある）。

９．８．２．　高齢者でのバルサルタン単独投与による薬物動態試験で、バルサルタンの血漿中濃度が非高齢者に比べて高くなることが認められている。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。投与中に妊娠が判明した場合には、直ちに投与を中止すること。バルサルタンを含むアンジオテンシン２受容体拮抗剤並びにアンジオテンシン変換酵素阻害剤で、妊娠中期〜末期に投与された患者に胎児・新生児死亡、羊水過少症、胎児・新生児の低血圧、腎不全、高カリウム血症、頭蓋形成不全、羊水過少症によると推測される四肢拘縮、脳奇形、頭蓋顔面奇形、肺発育形成不全等があらわれたとの報告がある。また、海外で実施されたアンジオテンシン変換酵素阻害剤におけるレトロスペクティブな疫学調査で、妊娠初期にアンジオテンシン変換酵素阻害剤を投与された患者群において、胎児奇形の相対リスクは降圧剤が投与されていない患者群に比べ高かったとの報告がある。また、シルニジピンにおける動物実験（ラット）で、胎仔毒性並びに妊娠期間延長及び分娩時間延長が報告されている〔２．２、９．４．１参照〕。

（授乳婦）

授乳しないことが望ましい（バルサルタンにおける動物実験（ラットの授乳期経口投与）の３ｍｇ／ｋｇ／日で、乳汁中へ移行するとの報告があり、シルニジピンも動物実験（ラット）で、母乳中へ移行することが報告されている。また、バルサルタンにおける動物実験（ラットの周産期及び授乳期経口投与）の６００ｍｇ／ｋｇ／日で出生仔低体重及び出生仔生存率低下が認められており、２００ｍｇ／ｋｇ／日以上で外表分化遅延が認められている）。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

１３．１．　徴候・症状

本剤の成分であるバルサルタンの過量投与により、著しい血圧低下が生じ、意識レベル低下、循環虚脱に至るおそれがある。

１３．２．　処置

過量投与時、著しい低血圧の場合には、患者を仰臥位にし、速やかに生理食塩液等の静脈注射など適切な処置を行うこと（なお、バルサルタンの血漿タンパクとの結合率は９３％以上であり、血液透析によって除去できない）。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤交付時の注意

ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。

（保管上の注意）

室温保存。