１．悪性胸膜中皮腫：シスプラチンとの併用において、ペメトレキセドとして、１日１回５００ｍｇ／㎡（体表面積）を１０分間かけて点滴静注し、少なくとも２０日間休薬する。これを１コースとし、投与を繰り返す。なお、患者の状態により適宜減量する。

２．切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌：ペメトレキセドとして、１日１回５００ｍｇ／㎡（体表面積）を１０分間かけて点滴静注し、少なくとも２０日間休薬する。これを１コースとし、投与を繰り返す。なお、患者の状態により適宜減量する。

＜用法・用量に関連する使用上の注意＞

１．本剤による重篤な副作用の発現を軽減するため、次のように葉酸及びビタミンＢ１２を投与する。

１）．葉酸：本剤初回投与の７日以上前から葉酸として１日１回０．５ｍｇを連日経口投与し、なお、本剤の投与を中止又は終了する場合には、本剤最終投与日から２２日目まで可能な限り葉酸を投与する。

２）．ビタミンＢ１２：本剤初回投与の少なくとも７日前に、ビタミンＢ１２として１回１ｍｇを筋肉内投与し、その後、本剤投与期間中及び投与中止後２２日目まで９週ごと（３コースごと）に１回投与する。

２．悪性胸膜中皮腫に対して、シスプラチン以外の抗悪性腫瘍剤との併用における有効性及び安全性は確立していない。なお、シスプラチンは本剤投与３０分後に７５ｍｇ／㎡（体表面積）を投与し、投与に際しては、シスプラチンの添付文書に従い腎毒性軽減のための処置等を行う。

３．悪性胸膜中皮腫に対して、本剤を単剤で使用した場合の有効性及び安全性は確立していない。

４．欧米の添付文書中には、次の減量基準の記載がある。

減量に関する推奨事項：次回コース開始時の用量調節は、前回投与コースでの最低血球数又は最大非血液毒性に基づき決定し、回復に十分時間をかけるため投与延期してもよく、回復時はガイドラインに従い再投与を行う（これらは本剤を単剤又はシスプラチンとの併用で使用の際いずれにも適用する）。

１）．本剤（単剤又は併用）及びシスプラチンの用量調節−血液毒性：

（１）．最低好中球数５００／ｍｍ３未満及び最低血小板数５００００／ｍｍ３以上の場合、本剤及びシスプラチンの用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の７５％［欧米の添付文書中の記載］。

（２）．最低好中球数に関わらず最低血小板数５００００／ｍｍ３未満の場合、本剤及びシスプラチンの用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の７５％［欧米の添付文書中の記載］。

（３）．最低好中球数に関わらず出血を伴う最低血小板数５００００／ｍｍ３未満の場合、本剤及びシスプラチンの用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の５０％［欧米の添付文書中の記載］。

患者にグレード３以上の非血液毒性が発現した場合には、投与開始前の値以下に回復するまで本剤の投与を控え、投与再開は添付文書の［本剤（単剤又は併用）及びシスプラチンの用量調節−非血液毒性］のガイドラインに従う。

２）．本剤（単剤又は併用）及びシスプラチンの用量調節−非血液毒性（米国国立癌研究所共通毒性規準（ＣＴＣ）、神経毒性を除く）：

（１）．粘膜炎・神経毒性を除くグレード３の非血液毒性又は粘膜炎・神経毒性を除くグレード４の非血液毒性の場合、本剤の用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の７５％、シスプラチンの用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の７５％［欧米の添付文書中の記載］。

（２）．入院を要する下痢＜グレードは問わない＞又はグレード３の下痢若しくはグレード４の下痢の場合、本剤の用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の７５％、シスプラチンの用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の７５％［欧米の添付文書中の記載］。

（３）．グレード３の粘膜炎又はグレード４の粘膜炎の場合、本剤の用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の５０％、シスプラチンの用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の１００％［欧米の添付文書中の記載］。

神経毒性の発現時に推奨される本剤とシスプラチンの用量調節を次に示す。グレード３の神経毒性又はグレード４の神経毒性が認められた場合には投与を中止［欧米の添付文書中の記載］する。

３）．本剤（単剤又は併用）及びシスプラチンの用量調節−神経毒性：

（１）．神経毒性＜ＣＴＣグレード０〜１＞の場合、本剤の用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の１００％、シスプラチンの用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の１００％［欧米の添付文書中の記載］。

（２）．神経毒性＜ＣＴＣグレード２＞の場合、本剤の用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の１００％、シスプラチンの用量（ｍｇ／㎡）は、前回の用量の５０％［欧米の添付文書中の記載］。

２回の減量後にグレード３の血液毒性若しくはグレード４の血液毒性あるいはグレード３の非血液毒性若しくはグレード４の非血液毒性が認められた場合又はグレード３の神経毒性若しくはグレード４の神経毒性が観察された場合は直ちに本剤の投与を中止［欧米の添付文書中の記載］する。

（注射液の調製法）

本剤１バイアルに日局生理食塩液３２ｍＬを注入して十分溶解（溶解後のペメトレキセド濃度は２５ｍｇ／ｍＬ（実測値）である）し、投与量に応じ必要量の溶解液を抜き取り日局生理食塩液に混和して１００ｍＬとして用いる。

悪性胸膜中皮腫、切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌。

＜効能・効果に関連する使用上の注意＞

１．術後補助化学療法における本剤の有効性及び安全性は確立していない。

２．悪性胸膜中皮腫においては、がん化学療法既治療例における本剤の有効性及び安全性は確立していない。

３．切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌においては、扁平上皮癌等の組織型ごとの結果及び化学療法既治療例での結果を熟知し、本剤の有効性及び安全性を十分に理解した上で、患者の選択を行う。

本剤は使用成績調査等の副作用発現頻度が明確となる調査を実施していない。

１．重大な副作用（頻度不明）

１）．骨髄抑制：白血球減少、好中球減少、ヘモグロビン減少、リンパ球減少、血小板減少、貧血、発熱性好中球減少、汎血球減少症が現れることがあるので、末梢血液の観察を十分に行い、異常が認められた場合には、減量、休薬等適切な処置を行う。

２）．感染症：敗血症、肺炎等の重篤な感染症が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行う。

３）．間質性肺炎：間質性肺炎が現れることがあるので、胸部Ｘ線検査等を行うなど観察を十分に行い、異常が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。

４）．ショック、アナフィラキシー：ショック、アナフィラキシーが現れることがあるので、観察を十分に行い、呼吸困難、喘鳴、血圧低下、発疹、発赤、そう痒感等の異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行う。

５）．重度の下痢：重度下痢が現れることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には、減量、休薬等適切な処置を行う。

６）．脱水：脱水が現れることがあるので、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には、減量、休薬、補液、電解質投与等適切な処置を行う。

７）．腎不全：クレアチニン上昇、腎不全、クレアチニンクリアランス低下が現れることがあるので、頻回に臨床検査を行うなど、患者の状態を十分に観察し、異常が認められた場合には、減量、休薬等適切な処置を行う。

８）．中毒性表皮壊死融解症（Ｔｏｘｉｃ　Ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　Ｎｅｃｒｏｌｙｓｉｓ：ＴＥＮ）、皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ−Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群）：中毒性表皮壊死融解症、皮膚粘膜眼症候群等の重篤な皮膚障害が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行う。

２．その他の副作用：次のような副作用が認められた場合には、臨床所見等の重篤度に応じ、減量、投与中止等の適切な処置を行う（非小細胞肺癌を対象とする国内臨床試験において認められたその他の副作用）。

１）．内分泌系：（頻度不明）血糖値上昇、尿糖陽性。

２）．精神神経系：（頻度不明）頭痛、眩暈、感覚神経障害、味覚異常、感覚鈍麻、不眠症、傾眠、運動神経障害。

３）．眼：（頻度不明）眼脂、流涙増加、眼球乾燥、結膜炎。

４）．循環器：（頻度不明）血圧上昇、心嚢液貯留、動悸、不整脈。

５）．血管障害：（頻度不明）ほてり、潮紅。

６）．呼吸器：（頻度不明）しゃっくり、咳嗽、咽喉頭疼痛、鼻漏、呼吸困難、胸水、低酸素症。

７）．消化器：（頻度不明）食欲不振、悪心、嘔吐、便秘、下痢、口内炎・咽頭粘膜炎、消化不良、口唇炎、胃部不快感、腹痛、胃炎、食道炎、大腸炎。

８）．肝臓：（頻度不明）ＡＳＴ上昇（ＧＯＴ上昇）、ＡＬＴ上昇（ＧＰＴ上昇）、血中ＬＤＨ上昇、血中Ａｌ−Ｐ上昇、ビリルビン上昇、γ−ＧＴＰ上昇、尿中ウロビリン陽性。

９）．皮膚：（頻度不明）発疹、皮膚そう痒症、皮膚色素沈着、脱毛症、多形紅斑、蕁麻疹。

１０）．腎臓：（頻度不明）アルブミン低下、電解質異常、尿潜血陽性、蛋白尿、総蛋白減少、ＢＵＮ上昇、総蛋白増加。

１１）．その他：（頻度不明）倦怠感、発熱、ＣＲＰ上昇、疲労、体重減少、熱感、白血球増多、好中球増多、血小板増多、浮腫、関節痛、感冒様症状、顔面浮腫、眼瞼浮腫、悪寒、鼻出血、肺炎、単球増多、胸痛、アレルギー反応／過敏症、放射線照射リコール反応、溶血性貧血。

１．本剤を含むがん化学療法に際しては、緊急時に十分対応できる医療施設において、がん化学療法に十分な知識・経験を持つ医師のもとで、本剤の投与が適切と判断される症例についてのみ投与する。適応患者の選択にあたっては、各併用薬剤の添付文書を参照して十分注意する。また、治療開始に先立ち、患者又はその家族に有効性及び危険性を十分説明し、同意を得てから投与する。

２．本剤による重篤な副作用の発現を軽減するため、必ず葉酸及びビタミンＢ１２の投与のもとに本剤を投与する。

３．重度腎機能障害患者で、本剤に起因したと考えられる死亡が報告されているので、重度の腎機能障害患者には本剤を投与しないことが望ましい。

４．多量の胸水又は多量の腹水が認められる患者では、体腔液の排出を検討する［他の葉酸代謝拮抗剤で、胸水又は腹水等の体腔液の貯留が認められる患者に投与した場合、副作用の増強が報告されている］。

５．本剤の投与により、間質性肺炎が現れることがあるので、本剤の投与に際しては、胸部Ｘ線検査等を行うなど観察を十分に行い、間質性肺炎が疑われた場合には、投与を中止し、適切な処置を行う。

１．本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴のある患者。

２．高度骨髄抑制のある患者［骨髄抑制が増悪し、致命的となることがある］。

３．妊婦又は妊娠している可能性のある女性［動物実験（マウス）で催奇形作用が報告されている］。

１．骨髄抑制のある患者。

２．間質性肺炎、肺線維症、又はこれらの疾患の既往歴のある患者。

３．胸水又は腹水が認められる患者。

４．腎障害のある患者［本剤は主として腎より排泄され、腎障害の程度に応じて本剤の血中濃度の増加が認められている（クレアチニンクリアランスが４５ｍＬ／ｍｉｎ未満の患者については十分なデータがない）］。

５．肝障害のある患者［安全性についての十分なデータがない］。

６．高齢者。

（重要な基本的注意）

１．発疹が高頻度に起こるので、発疹の発現及び重症化を軽減するため、副腎皮質ホルモン剤の併用投与を考慮する。

２．骨髄抑制等の重篤な副作用が起こることがあるので、投与に際しては臨床症状を十分に観察し、頻回に臨床検査（血液学的検査、肝機能検査、腎機能検査等）を行い、異常が認められた場合には、減量、休薬等の適切な処置を行う。また、本剤の投与にあたっては、Ｇ−ＣＳＦ製剤の適切な使用に関しても考慮する。

３．間質性肺炎等の重篤な肺毒性が起こることがあるので、本剤の投与にあたっては、臨床症状（呼吸状態、咳及び発熱等の有無）を十分に観察し、定期的に胸部Ｘ線検査を行い、また、必要に応じて胸部ＣＴ検査、動脈血酸素分圧（ＰａＯ２）、肺胞気動脈血酸素分圧較差（Ａ−ａＤＯ２）、肺拡散能力（ＤＬＣＯ）などの検査を行い、異常が認められた場合には、減量、休薬等の適切な処置を行い、間質性肺炎等の肺毒性の発症あるいは肺毒性の急性増悪が疑われた場合には、直ちに本剤による治療を中止し、ステロイド治療等の適切な処置を行う。

４．胸水、腹水等体腔液の本剤投与への影響は不明であるが、他の葉酸代謝拮抗剤で副作用の増強が報告されているので、多量の体腔液が認められる患者では、本剤投与前に体腔液の排出を検討する。

５．重度腎機能障害患者で、本剤に起因したと考えられる死亡が報告されているので、本剤投与前に患者の腎機能を確認する。

６．動物実験で催奇形性（マウス）及び雄性生殖器に対する影響（マウス：精子形成能低下あるいは精細管変性、イヌ：精細管上皮変性あるいは精細管上皮壊死）が報告されているので、生殖可能な年齢の患者に投与する必要がある場合には、性腺に対する影響を考慮する。

併用注意：

１．非ステロイド性抗炎症剤（イブプロフェン等）［本剤の血中濃度が増加し副作用が増強する恐れがあるので、併用療法を行う場合には、頻回に臨床検査を行うなど患者の状態を十分に観察する（他の葉酸代謝拮抗剤で副作用の増強が知られており、本剤においてもクリアランスの低下が認められている）］。

２．腎毒性を有する薬剤又は腎排泄型薬剤（プロベネシド、ペニシリン等）［本剤の血中濃度が増加し副作用が増強する恐れがあるので、併用療法を行う場合には、慎重に投与する（他の葉酸代謝拮抗剤で腎排泄を競合的に阻害することが知られており、本剤のクリアランスを遅延させる恐れがある）］。

３．抗悪性腫瘍剤［骨髄機能抑制等の副作用が増強する恐れがあるので、併用療法を行う場合には、患者の状態を十分に観察する（ともに骨髄機能抑制作用を有する）］。

（高齢者への投与）

一般に高齢者では生理機能が低下していることが多いため、患者の状態を観察しながら慎重に投与する。

（妊婦・産婦・授乳婦等への投与）

１．妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しない［動物実験（マウス）で催奇形作用が報告されている］。

２．授乳婦に投与する場合には、授乳を中止させる［乳汁中への移行については不明である］。

（小児等への投与）

小児等に対する安全性は確立されていない（使用経験がない）。

１．徴候・症状：過量投与時に報告されている主な症状は、骨髄抑制（好中球減少、血小板減少、貧血）、粘膜炎及び発疹であり、また、感染及び下痢が現れることがある。

２．処置：過量投与となった場合には、症状に応じた支持療法を行う他、ホリナートカルシウムによる処置を検討する。

（適用上の注意）

１．調製時：

１）．本剤は細胞毒性を有するため、調製時には手袋を着用することが望ましい。皮膚に薬液が付着した場合は直ちに石鹸でよく洗浄し、粘膜に付着した場合は直ちに多量の流水でよく洗い流す。

２）．本剤の溶解及び希釈には日局生理食塩液のみを使用する。カルシウムを含有する溶液との混合により濁り又は沈殿が確認されているので、乳酸リンゲル液及びリンゲル液等との配合を避ける。また、他剤＜日局生理食塩液を除く＞との混注を行わない。

３）．溶解後は速やかに投与する（保存する場合は冷蔵（２〜８℃）にて保存し、２４時間以内に使用する）。溶解した残液は使用しない。

２．投与時：必ず点滴静脈内投与とし、皮下、筋肉内には投与しない。

安定性試験：バイアルに充填したものを用いた長期保存試験（２５℃６０％ＲＨ、３年間）の結果、通常の市場流通下において３年間安定であることが確認された。

遺伝毒性試験のうち、マウス小核試験において、小核試験陽性の結果が報告されている。