〈急性心不全〉

通常、成人には、硝酸イソソルビドとして１時間あたり１．５〜８ｍｇを持続静注する。

投与量は患者の病態に応じて適宜増減するが、増量は１時間あたり１０ｍｇまでとする。

〈不安定狭心症〉

通常、成人には、硝酸イソソルビドとして１時間あたり２〜５ｍｇを持続静注する。投与量は患者の病態に応じて適宜増減する。

１）．　急性心不全（慢性心不全の急性増悪期を含む）。

２）．　不安定狭心症。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　ショック（０．１〜５％未満）：このような場合には投与を中止し、昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと〔８．１、８．２参照〕。

１１．１．２．　心室細動、心室頻拍：冠動脈造影時の冠攣縮寛解に際し、ｒｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎ　ｉｎｊｕｒｙによると考えられる心室細動などの危険な不整脈（０．１％未満）があらわれることが報告されているので、このような場合には、電気的除細動などの適切な処置を行うこと。

１１．２．　その他の副作用

１）．　循環器：（０．１〜５％未満）血圧低下、めまい、動悸、四肢浮腫、心拍出量低下、（０．１％未満）徐脈、期外収縮、心房細動。

２）．　精神神経系：（０．１〜５％未満）頭痛、（０．１％未満）全身倦怠感、興奮、陽気。

３）．　消化器：（０．１〜５％未満）嘔気、嘔吐、（０．１％未満）食欲低下。

４）．　血液：（０．１〜５％未満）動脈血酸素分圧低下、（頻度不明）メトヘモグロビン血症。

５）．　肝臓：（０．１〜５％未満）ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇等。

６）．　過敏症：（頻度不明）発疹。

発現頻度は製造販売後調査を含む。

２．１．　重篤な低血圧又は心原性ショックのある患者［血管拡張作用によりさらに血圧を低下させ、症状を悪化させるおそれがある］〔９．１．１参照〕。

２．２．　Ｅｉｓｅｎｍｅｎｇｅｒ症候群又は原発性肺高血圧症の患者［血圧低下によりショックを起こすことがある］。

２．３．　右室梗塞の患者［血圧低下によりショックを起こすことがある］。

２．４．　脱水症状のある患者［血圧低下によりショックを起こすことがある］。

２．５．　神経循環無力症の患者［本剤の効果がないので、本剤投与により血圧低下等があらわれることがある］。

２．６．　閉塞隅角緑内障の患者［眼圧を上昇させるおそれがある］。

２．７．　硝酸・亜硝酸エステル系薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．８．　頭部外傷又は脳出血のある患者［頭蓋内圧を上昇させるおそれがある］。

２．９．　ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤投与中（シルデナフィルクエン酸塩、バルデナフィル塩酸塩水和物、タダラフィル）又はグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤投与中（リオシグアト）の患者〔１０．１参照〕。

８．１．　本剤投与中は、頻回の血圧測定と血行動態のモニターを行うこと（また、投与量の調節は患者の血行動態、症状をみて徐々に行うこと）〔１１．１．１参照〕。

８．２．　投与中に血圧低下等の異常が観察された場合には、減量又は投与を中止すること（また、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと）〔１１．１．１参照〕。

８．３．　血圧低下の可能性のある患者や心拍出量低下している患者に投与する場合には、カテコールアミン系薬剤等と併用することが望ましい。

８．４．　投与中に左心不全状態が改善した場合は、患者の様子をみて投与を中止すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　低血圧＜重篤な低血圧を除く＞の患者：さらに血圧を低下させるおそれがある〔２．１参照〕。

９．１．２．　左室充満圧の低い患者：血圧低下及び心拍出量低下のおそれがある。

９．１．３．　遺伝性果糖不耐症の患者：本剤の添加剤Ｄ−ソルビトールが体内で代謝されて生成した果糖が正常に代謝されないため、低血糖、肝不全、腎不全等が誘発されるおそれがある。

１０．１．　併用禁忌：

１）．　ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤（シルデナフィルクエン酸塩＜バイアグラ、レバチオ＞、バルデナフィル塩酸塩水和物＜レビトラ＞、タダラフィル＜シアリス、アドシルカ、ザルティア＞）〔２．９参照〕［併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤投与前にホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤を服用していないことを十分確認し、また、本剤投与中及び投与後においてホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤を服用しないよう十分注意すること（本剤はｃＧＭＰの産生を促進し、一方、ホスホジエステラーゼ５阻害作用を有する薬剤はｃＧＭＰの分解を抑制することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する本剤の降圧作用が増強する）］。

２）．　グアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤（リオシグアト＜アデムパス＞）〔２．９参照〕［併用により、降圧作用を増強することがあるので、本剤投与前にグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤を服用していないことを十分確認し、また、本剤投与中及び投与後においてグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤を服用しないよう十分注意すること（本剤とグアニル酸シクラーゼ刺激作用を有する薬剤は、ともにｃＧＭＰの産生を促進することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する本剤の降圧作用が増強する）］。

１０．２．　併用注意：

１）．　利尿剤［血圧低下等が増強されるおそれがあるので、過度の血圧低下が起こった場合には、減量又は投与を中止し、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと（血圧低下作用を増強させる）］。

２）．　血管拡張剤、硝酸・亜硝酸エステル系薬剤［血圧低下等が増強されるおそれがあるので、過度の血圧低下が起こった場合には、減量又は投与を中止し、必要に応じて昇圧剤投与等の適切な処置を行うこと（血管拡張作用が増強される）］。

本剤は、主として肝臓で代謝されるが、一般に肝機能が低下していることが多いため、高い血中濃度が持続するおそれがある。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（ラット）で乳汁中へ移行することが報告されている）。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤投与前の注意

１４．１．１．　本剤の使用にあたっては、適合するシリンジポンプを使用すること（針をつけて直接投与しないこと）。

１４．１．２．　本剤をシリンジポンプにセットする際には、本シリンジが使用可能な設定であることを必ず確認すること。

１４．１．３．　バレル内壁に気泡が付着することがあるため、また、シリンジが破損するおそれがあるため、強い衝撃を避けること。

１４．１．４．　シリンジ先端のトップキャップを外した後、シリンジ先端部に触れないこと。

１４．２．　薬剤投与時の注意

１４．２．１．　バレルを強く握らないこと（液漏れする可能性がある）。

１４．２．２．　プランジャーは、しっかりと接続すること（使用中にプランジャーが外れた場合、サイフォニング（自然落下による急速注入）や逆流が起こるおそれがある）。

１４．２．３．　シリンジポンプにセットする前に、十分注意してバレル内のエアーを抜き取った後、シリンジ先端に、注入ラインの接合部をしっかりと装着・ロックすること（不十分な場合、接合部位のはずれ、接合部位からの液漏れや注入ライン内へのエアー混入が起こることがある）。

１４．２．４．　シリンジポンプの送り機構（スライダー）のフックに確実にセットすること（正しくセットされていない場合、サイフォニング（自然落下による急速注入）や逆流が起こるおそれがある）。

１４．２．５．　シリンジポンプにセットした後、患者に静脈針を穿刺する前には、使用するシリンジポンプの指定する方法に従い、必ずプライミング（注入経路のエアー抜き等）を行うこと。

１４．２．６．　シリンジポンプと注入ライン先端（投与部位）の落差はできるだけ小さくすること（高低差によるサイフォニング現象により、薬液の急速注入が起こることがあり、また、落差と接合部の装着・ロックが不十分であることが重なると注入ライン内へのエアー混入が助長される可能性がある）。

１４．２．７．　投与中は注入ラインの破損、接合部の緩み及び薬液漏れ等について定期的に確認すること。

１４．２．８．　輸液セットへの吸着：硝酸イソソルビドは、一般に使用されているポリ塩化ビニル製の輸液容器及び輸液セットに吸着するが、ガラス製、ポリエチレン製の容器、器具には吸着しない。添付文書の図に示す通り、硝酸イソソルビドのポリ塩化ビニル製輸液セットに対する吸着率は、点滴速度に影響され、ポリ塩化ビニル管１００ｃｍでは点滴速度６０ｍＬ／時間（１ｍＬ／分）以上であれば、投与量の８０％以上が静脈内に注入される。また、硝酸イソソルビドの吸着率は配合濃度に影響されないが、輸液セットが長い程高くなるので注意すること。

１４．３．　薬剤投与後の注意

１４．３．１．　開封後の使用は一回限りとし、使用後の残液は容器とともに速やかに廃棄すること。

１４．３．２．　シリンジの再滅菌・再使用はしないこと。

（取扱い上の注意）

２０．１．　ピロー包装は使用直前まで開封しないこと。

２０．２．　薬液が漏れている場合や、薬液に着色や混濁等の異常が認められた場合には使用しないこと。

２０．３．　シリンジに破損等の異常が認められるときは使用しないこと。

２０．４．　外箱開封後は光を遮り保存すること。

（保管上の注意）

室温保存。

（操作方法）

１．　外袋を開封し、バレル及びプランジャーを取り出す。

２．　バレルにプランジャーを装着する。

＜注意＞

・　プランジャーを回転させてガスケットにしっかり装着する。

３．　シリンジ先端のトップキャップを外す。

＜注意＞

・　薬液が飛び散る可能性があるので、注意する。

・　トップキャップを外した後、シリンジ先端部に触れないこと。

４．　シリンジポンプにセットする前に、十分注意してバレル内のエアーを抜き取った後、シリンジ先端に、注入ラインの接合部をしっかりと装着・ロックする。

５．　シリンジポンプの取扱い説明書に従って投与する。