〈出血性病変又は出血傾向を有しない患者の場合〉

・　通常、成人には体外循環開始時、パルナパリンナトリウムとして治療１時間あたり７〜１３単位／ｋｇを体外循環路内血液に単回投与する。なお、体外循環路内の血液凝固状況に応じ適宜増減する。

・　通常、成人には体外循環開始時、パルナパリンナトリウムとして１５〜２０単位／ｋｇを体外循環路内血液に単回投与し、体外循環開始後は毎時６〜８単位／ｋｇを抗凝固薬注入ラインより持続注入する。なお、体外循環路内の血液凝固状況に応じ適宜増減する。

〈出血性病変又は出血傾向を有する患者の場合〉

通常、成人には体外循環開始時、パルナパリンナトリウムとして１０〜１５単位／ｋｇを体外循環路内血液に単回投与し、体外循環開始後は毎時６〜９単位／ｋｇを抗凝固薬注入ラインより持続注入する。

血液体外循環時の灌流血液の凝固防止（血液透析・血液透析ろ過・血液ろ過）。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　ショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）：血圧低下、意識低下、呼吸困難、チアノーゼ、蕁麻疹等の異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

１１．１．２．　血小板減少（頻度不明）：ヘパリン起因性血小板減少症（ＨＩＴ）等の著明な血小板減少があらわれることがあるので、血小板数の著明な減少や血栓症を疑わせる異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと〔８．２、９．１．２、１５．１．２参照〕。

１１．２．　その他の副作用

１）．　血液：（０．１〜５％未満）点状出血、貧血、（頻度不明）鼻出血。

２）．　過敏症：（頻度不明）そう痒感、発疹。

３）．　皮膚：（頻度不明）脱毛、白斑、出血性皮膚壊死。

４）．　肝臓：（０．１〜５％未満）ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇、Ａｌ−Ｐ上昇、ＬＤＨ上昇。

５）．　長期投与：（頻度不明）骨粗鬆症、低アルドステロン症。

６）．　その他：（０．１〜５％未満）胸部圧迫感、両頬のつっぱり感、頭痛、動悸。

２．１．　パルナパリンナトリウムに対し過敏症状又は過敏症の既往歴のある患者。

２．２．　妊婦又は妊娠している可能性のある女性〔９．５妊婦の項参照〕。

８．１．　脊椎・硬膜外麻酔との併用あるいは腰椎穿刺との併用等により、穿刺部位血腫が生じ、神経の圧迫による麻痺があらわれるおそれがあるので、併用する場合には神経障害の徴候及び症状について十分注意し、異常が認められた場合には直ちに適切な処置を行うこと。

８．２．　ヘパリン起因性血小板減少症（ＨＩＴ：ｈｅｐａｒｉｎ−ｉｎｄｕｃｅｄ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ）があらわれることがあるので、本剤投与後は血小板数を測定すること〔９．１．２、１１．１．２、１５．１．２参照〕。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　高度出血症状を有する患者：治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与しないこと（出血症状を助長するおそれがある）。

９．１．２．　ヘパリン起因性血小板減少症（ＨＩＴ：ｈｅｐａｒｉｎ−ｉｎｄｕｃｅｄ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ）の既往歴のある患者：治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与しないこと、投与が必要な場合は、本剤投与後は血小板数を測定すること（ＨＩＴがあらわれることがある）〔８．２、１１．１．２、１５．１．２参照〕。

（肝機能障害患者）

９．３．１．　重篤な肝障害又はその既往歴のある患者：治療上やむを得ないと判断される場合を除き、投与しないこと（肝障害を助長するおそれがある）。

１０．２．　併用注意：

１）．　抗凝固剤［本剤の作用が出血傾向を増強するおそれがある（本剤の抗凝固作用と血液凝固因子の生合成阻害作用により相加的に出血傾向が増強される）］。

２）．　血栓溶解剤（ウロキナーゼ、ｔ−ＰＡ製剤等）［本剤の作用が出血傾向を増強するおそれがある（本剤の抗凝固作用とフィブリン溶解作用により相加的に出血傾向が増強される）］。

３）．　サリチル酸誘導体（アスピリン等）、血小板凝集抑制作用を有する薬剤（ジピリダモール、チクロピジン塩酸塩等）［本剤の作用が出血傾向を増強するおそれがある（本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される）］。

４）．　非ステロイド性消炎剤［本剤の作用が出血傾向を増強するおそれがある（本剤の抗凝固作用と血小板機能阻害作用により、出血の危険性が増大する）］。

５）．　糖質副腎皮質ホルモン剤［本剤の作用が出血傾向を増強するおそれがある（副腎皮質ホルモン剤の消化器系の副作用により、出血の危険性が増大する可能性がある）］。

６）．　デキストラン［本剤の作用が出血傾向を増強するおそれがある（本剤の抗凝固作用と血小板凝集抑制作用により相加的に出血傾向が増強される）］。

７）．　テトラサイクリン系抗生物質、強心配糖体（ジギタリス製剤）［本剤の作用が減弱することがある（機序は不明である）］。

８）．　筋弛緩回復剤（スガマデクスナトリウム）［本剤の抗凝固作用が増強されるおそれがあるので、患者の状態を観察するとともに血液凝固に関する検査値に注意すること（作用機序は不明であるが、スガマデクスナトリウム４ｍｇ／ｋｇと抗凝固剤の併用中に活性化部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）又はプロトロンビン時間（ＰＴ）の軽度で一過性の延長が認められている）］。

９）．　アンデキサネット　アルファ＜遺伝子組換え＞［本剤の抗凝固作用が減弱しヘパリン抵抗性を示すことがある（Ｉｎ　ｖｉｔｒｏデータから、アンデキサネット　アルファ（遺伝子組換え）がヘパリン−アンチトロンビン３複合体に作用し、本剤の抗凝固作用を減弱させることが示唆されている）］。

減量するなど注意すること（一般に生理機能が低下している）。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと。動物実験（ラット、ウサギ）で本剤を妊娠前から妊娠後期に高用量（３６０ｍｇ／ｋｇ）投与した群で、雌雄の繁殖能力への影響、生存仔骨化遅延、生存仔骨格変異や生存仔形態観察異常等、母体死亡及び胎仔死亡が認められた〔２．２参照〕。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（ラット）で、母乳中へ移行することが確認されている）。

小児等を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

１３．１．　症状

本剤を過量投与した場合、出血性合併症を引き起こすことがある。

１３．２．　処置

過量投与時、本剤の抗凝固作用を急速に中和する必要のある場合には、プロタミン硫酸塩を投与する（プロタミン硫酸塩１．２ｍｇは本剤の１００単位の効果を抑制する）。（血液体外循環終了時に抗凝固作用を中和する場合には、反跳性出血があらわれることがある）。

（適用上の注意）

１４．１．　全般的な注意

使用時には、次の点に注意すること。

・　感染に対する配慮をすること。

・　シリンジが破損するおそれがあるので、シリンジを鉗子等で叩くなど、強い衝撃を避けること（特に低温下ではシリンジが破損しやすいので注意すること）。

・　押子（プランジャー）が外れたり、ガスケットが変形し薬液が漏出するおそれがあるので押子のみを持たないこと。

・　押子を反時計回りに回転させると接続に緩みが生じ、ガスケットから押子が外れるおそれがあるので、押子を反時計回りに回転させないこと。

・　押子を引かないこと。

１４．２．　薬剤投与時の注意

１４．２．１．　使用に際しては、ブリスター包装を開封口からゆっくり開け、外筒（バレル）を持って取り出すこと。

１４．２．２．　押子の緩みがないか確認すること（緩みが認められた場合は、押子を時計回りに回転させ締め直すこと）。

１４．２．３．　シリンジ先端のキャップをゆっくり回転させながら外し、シリンジ内の空気を除去した後、血液回路等に確実に接続すること（キャップを外した後は、筒先に触れないこと）。

１４．２．４．　シリンジポンプを用いて投与する場合は、次の点に注意すること。

・　シリンジポンプに確実にセットすること（本品の押子とガスケットはネジ式構造により接続されているため、正しくセットされていない場合、サイフォニング（自然落下による急速注入）や逆流が起こるおそれがある）。

・　血液ポンプの上流に本剤注入ラインを設置する等極端な陰圧がかかる状態にしないこと（ガスケットが押子から外れたり、シリンジポンプから押子が外れた場合、本剤が急速注入されるおそれがある）。

１４．２．５．　本剤は保存剤を含有しないので、開封後は速やかに使用すること。

１４．３．　薬剤投与後の注意

１４．３．１．　開封後の使用は１回限りとし、使用後の残液はシリンジとともに速やかに廃棄すること。

１４．３．２．　外来透析患者では、穿刺部の止血を確認してから帰宅させること。

１４．４．　透析器に関する注意

本剤は、ヘモファン膜へ吸着することにより、抗凝固活性が低下するおそれがある〔１６．８．１参照〕。

（取扱い上の注意）

２０．１．　ブリスター包装は使用直前まで開封しないこと。

２０．２．　次の場合には使用しないこと。

・　ブリスター包装が破損している場合には使用しないこと。

・　シリンジから薬液が漏れている場合には使用しないこと。

・　性状その他薬液に異状が認められる場合には使用しないこと。

・　シリンジに破損等の異状が認められる場合には使用しないこと。

・　シリンジ先端のキャップが外れている場合には使用しないこと。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

１５．１．１．　類薬との互換性：本剤は未分画ヘパリンや他の低分子量ヘパリンと製造工程、分子量の分布が異なり、同一単位（抗第１０ａ因子活性）でも他のヘパリン類とは必ずしも互換性がないため、投与量の設定の際には本剤の用法・用量に従うこと。

１５．１．２．　ヘパリン起因性血小板減少症（ＨＩＴ）：ＨＩＴはヘパリン−血小板第４因子複合体に対する自己抗体（ＨＩＴ抗体）の出現による免疫学的機序を介した病態であり、重篤な血栓症（脳梗塞、肺塞栓症、深部静脈血栓症等）を伴うことがある。ＨＩＴ発現時に出現するＨＩＴ抗体は１００日程度で消失〜低下するとの報告がある。また、投与終了数週間後に、ＨＩＴが遅延して発現したとの報告もある〔８．２、９．１．２、１１．１．２参照〕。

（保管上の注意）

室温保存。