〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉

通常、成人には、エルトロンボパグとして初回投与量１２．５ｍｇを１日１回、食事の前後２時間を避けて空腹時に経口投与する。なお、血小板数、症状に応じて適宜増減する。

また、１日最大投与量は５０ｍｇとする。

〈再生不良性貧血〉

抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の場合

抗胸腺細胞免疫グロブリンとの併用において、通常、成人及び１２歳以上の小児には、エルトロンボパグとして７５ｍｇを１日１回、６歳以上１２歳未満の小児には、エルトロンボパグとして３７．５ｍｇを１日１回、食事の前後２時間を避けて空腹時に経口投与する。なお、患者の状態に応じて適宜減量する。

既存治療で効果不十分な場合

通常、成人には、エルトロンボパグとして初回投与量２５ｍｇを１日１回、食事の前後２時間を避けて空腹時に経口投与する。なお、患者の状態に応じて適宜増減する。また、１日最大投与量は１００ｍｇとする。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　〈効能共通〉本剤は食事とともに服用すると血中濃度が低下することがあるので、食事の前後２時間を避けて空腹時に服用すること〔１６．２．１参照〕。

７．２．　〈効能共通〉制酸剤＜服用＞、乳製品、多価陽イオン含有製剤＜服用＞（鉄イオン含有製剤＜服用＞、カルシウムイオン含有製剤＜服用＞、アルミニウムイオン含有製剤＜服用＞、マグネシウムイオン含有製剤＜服用＞、セレンイオン含有製剤＜服用＞、亜鉛イオン含有製剤＜服用＞等）等とともに服用すると本剤の血中濃度が低下するので、本剤服用の前４時間及び後２時間はこれらの摂取を避けること〔１０．２、１６．２．１、１６．７．１参照〕。

７．３．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉本剤の投与中は、血液検査及び肝機能検査を定期的に実施し、本剤の用量は次記７．３．１−７．３．７を参照の上、調節すること（本剤の投与開始時及び用量調節時には血小板数及び末梢血塗抹標本検査を含む全血球計算を、血小板数が安定する（血小板数５００００／μＬ以上が少なくとも４週間）までは毎週、安定した後は毎月検査することが望ましい）。

７．３．１．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉本剤は治療上必要最小限の用量で使用すること。

７．３．２．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉本剤の効果は、通常１〜２週間であらわれるので、効果の確認のためには少なくとも２週間は同一用量を維持すること。ただし、慢性特発性血小板減少性紫斑病で肝障害のある患者では、血小板数が定常状態に達するまでの期間が長くなるため、効果の確認のためには少なくとも３週間は同一用量を維持すること。

７．３．３．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数５００００／μＬを目安とし、血小板数がそれを下回る場合には増量を考慮すること。

７．３．４．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数が５００００／μＬ〜２０００００／μＬの場合には、出血のリスクを低下できる治療上必要最小限の用量となるよう、適宜減量も考慮すること。

７．３．５．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数が２０００００／μＬ〜４０００００／μＬの場合には本剤を減量すること。

７．３．６．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数が４０００００／μＬを超えた場合には本剤を休薬し、この場合血小板数の測定は週に２回実施することが望ましく、休薬後、血小板数が１５００００／μＬまで減少した場合には休薬前の投与量よりも原則として一段階用量を減量した上で投与を再開すること。

７．３．７．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉本剤の投与量を調節する場合には、通常、１２．５ｍｇ／日ずつとする。

７．４．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉本剤を１日５０ｍｇ、４週間投与しても血小板数が増加せず臨床的に問題となる出血傾向の改善が認められない場合には、本剤の投与中止を考慮すること。

７．５．　〈再生不良性貧血〉本剤の投与中は、血液検査及び肝機能検査を定期的に実施し、本剤の用量は次記７．６、７．６．１−７．６．４、７．７、７．７．１−７．７．４を参照の上、調節すること（本剤の投与量を調節する場合には、通常、２５ｍｇ／日ずつとし、用量調節時には少なくとも２週間は同一用量を維持すること。抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の再生不良性貧血で６歳以上１２歳未満の小児は、本剤の投与量を調節する場合には、通常、１２．５ｍｇ／日ずつとし、用量調節時には少なくとも２週間は同一用量を維持すること）。

７．６．　〈再生不良性貧血〉抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の患者に投与する場合７．６．１．　〈再生不良性貧血〉抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の患者に投与する場合、抗胸腺細胞免疫グロブリンの投与に際しては、併用薬剤の電子添文を熟読すること。

７．６．２．　〈再生不良性貧血〉抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の患者に投与する場合、血小板数が２０００００／μＬを超えた場合には本剤の減量を考慮すること。

７．６．３．　〈再生不良性貧血〉抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の患者に投与する場合、血小板数が４０００００／μＬを超えた場合には本剤を休薬し、休薬後、血小板数が２０００００／μＬ未満に減少した場合には、休薬前の投与量よりも原則として一段階用量を減量した上で本剤の投与を再開すること。

７．６．４．　〈再生不良性貧血〉抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の患者に投与する場合、本剤を２６週間投与しても血球数の改善が認められない場合には本剤の投与を中止すること。

７．７．　〈再生不良性貧血〉既存治療で効果不十分な患者に投与する場合

７．７．１．　〈再生不良性貧血〉既存治療で効果不十分な患者に投与する場合、血小板数５００００／μＬを目安とし、血小板数がそれを下回る場合には増量を考慮すること。

７．７．２．　〈再生不良性貧血〉既存治療で効果不十分な患者に投与する場合、血小板数が１０００００／μＬ〜２０００００／μＬの場合には減量を考慮すること。

７．７．３．　〈再生不良性貧血〉既存治療で効果不十分な患者に投与する場合、血小板数が２０００００／μＬを超えた場合には少なくとも１週間は本剤を休薬し、休薬後、血小板数が５００００／μＬ未満に減少した場合には休薬前の投与量よりも原則として一段階用量を減量した上で本剤の投与を再開すること。

７．７．４．　〈再生不良性貧血〉既存治療で効果不十分な患者に投与する場合、本剤を１６週間投与しても血球数の改善が認められない場合には本剤の投与を中止すること。

７．８．　〈再生不良性貧血〉３血球系統の改善（目安として、輸血非依存下で血小板数５００００／μＬを超える、輸血非依存下でヘモグロビン値１０ｇ／ｄＬを超える、好中球数１０００／μＬを超える）が８週間以上持続した場合には本剤の投与量を最大で半量まで減量し、減量後の投与量で血球改善が更に８週間以上持続した場合には、本剤を休薬し、血球数を観察し、休薬後に血小板数３００００／μＬ未満、ヘモグロビン値９ｇ／ｄＬ未満、好中球数５００／μＬ未満に低下した場合には休薬前の投与量で投与を再開してもよい。

１）．　慢性特発性血小板減少性紫斑病。

２）．　再生不良性貧血。

（効能又は効果に関連する注意）

５．１．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉他の治療にて十分な効果が得られない場合、又は忍容性に問題があると考えられる場合に使用すること。

５．２．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数、臨床症状からみて出血リスクが高いと考えられる場合に使用すること。

５．３．　〈再生不良性貧血〉診療ガイドライン等の最新の情報を参考に、本剤の投与が適切と判断される患者に投与すること〔１７．１．４−１７．１．６参照〕。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　肝機能障害：ＡＳＴ増加（３．３％）、ＡＬＴ増加（１６．７％）、ＡＬＰ増加（５．６％）、ビリルビン増加（２５．６％）等があらわれることがある〔８．２参照〕。

１１．１．２．　血栓塞栓症：肺塞栓症（頻度不明）、深部静脈血栓症（頻度不明）、一過性脳虚血発作（１．１％）、心筋梗塞（頻度不明）、虚血性脳卒中（頻度不明）等があらわれることがある〔８．３参照〕。

１１．１．３．　出血（頻度不明）〔８．４参照〕。

１１．１．４．　骨髄線維化（頻度不明）〔８．５参照〕。

１１．２．　その他の副作用

１）．　消化器：（５％未満）悪心、腹痛、嘔吐、（頻度不明）下痢、口内乾燥。

２）．　皮膚：（５％未満）発疹、皮膚変色、（頻度不明）脱毛症。

３）．　筋骨格：（５％未満）筋肉痛、四肢痛、（頻度不明）背部痛、筋骨格系胸痛、筋骨格痛。

４）．　感染症：（頻度不明）咽頭炎、尿路感染。

５）．　その他：（５％未満）頭痛、疲労、浮動性めまい、血小板数増加、低カリウム血症、白内障。

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

８．１．　〈効能共通〉本剤は、血液疾患の治療に十分な経験を持つ医師のもとで使用すること。

８．２．　〈効能共通〉本剤の投与により肝機能障害があらわれることがあるので、本剤の投与開始前及び用量調節時は２週間毎、用量の変更がなければ１ヵ月毎に肝機能検査（ＡＳＴ、ＡＬＴ、ビリルビン等）を実施すること〔１１．１．１参照〕。

８．３．　〈効能共通〉血小板数が正常範囲以下であっても血栓塞栓症が認められているため、血小板数にかかわらず血栓塞栓症の発現に注意すること。また、血小板数が正常範囲を超えると、血栓塞栓症のリスクが増加する可能性があるので、観察を十分に行い、血小板数が治療の目標とするレベルを超えた場合には、本剤の減量又は休薬を考慮する等注意すること〔１１．１．２参照〕。

８．４．　〈効能共通〉本剤の投与中止後２週間以内に血小板数が投与開始前の値まで低下し、出血を生じることがあるので、本剤の投与中止後４週間程度は頻回に血小板数を測定すること〔１１．１．３参照〕。

８．５．　〈効能共通〉本剤を含むトロンボポエチン受容体作動薬には、骨髄レチクリン線維形成進行及び骨髄レチクリン線維化進行させる可能性があるので、本剤の投与開始前には末梢血塗抹標本検査を行い、細胞の形態学的異常を確認すること。また、本剤の投与中は、毎月白血球分画を含む全血球計算を検査し、未熟細胞又は異型細胞が観察された場合には、末梢血塗抹標本検査を行い、形態学的異常（涙滴赤血球、有核赤血球、未熟白血球等）の発現を確認し、血球減少の有無も確認し、これらの異常が認められた場合には、本剤の投与を中止し、骨髄生検（染色による骨髄線維化の評価等）の実施を考慮すること〔１１．１．４参照〕。

８．６．　〈効能共通〉トロンボポエチン受容体作動薬には、既存の骨髄異形成症候群進行等の血液悪性腫瘍進行させる可能性がある。

８．７．　〈効能共通〉げっ歯類を用いた毒性試験において、白内障がみられた。また、臨床試験において白内障が報告されているので、白内障に対する眼科的な検査を定期的に行うことが望ましい。

８．８．　〈再生不良性貧血〉重症再生不良性貧血患者を対象とした海外臨床試験において、本剤投与後に染色体異常が認められた例や骨髄異形成症候群及び急性骨髄性白血病への移行例が報告されている。再生不良性貧血患者への本剤の投与中は、定期的に白血球分画を含む全血球計算及び末梢血塗抹標本検査を行い、幼若細胞や形態学的異常の発現を確認し、血球減少の有無も確認し、これらの異常が認められた場合には、骨髄検査（染色体異常の評価を含む）の実施を考慮し、本剤の投与継続の可否を判断すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　アンチトロンビン３欠損、抗リン脂質抗体症候群等の血栓塞栓症素因のある患者：血栓塞栓症があらわれるおそれがある。

（腎機能障害患者）

血小板数の推移に加えて安全性についても慎重に観察すること（腎機能障害患者を対象に有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない）〔１６．６．１参照〕。

（肝機能障害患者）

肝機能障害患者：肝機能障害が悪化するおそれがある（また、血中濃度−時間曲線下面積（ＡＵＣ）が増加する可能性がある）〔１６．６．２参照〕。

１０．２．　併用注意：

１）．　ロスバスタチン〔１６．７．２参照〕［ロスバスタチンの血中濃度が上昇したとの報告があるので、ロスバスタチンの減量を考慮し、患者の状態を慎重に観察すること（本剤がＯＡＴＰ１Ｂ１及びＢＣＲＰを阻害する可能性がある）］。

２）．　制酸剤＜多価陽イオン含有製剤［服用］＞、乳製品、多価陽イオン含有製剤＜服用＞（鉄イオン含有製剤＜服用＞、カルシウムイオン含有製剤＜服用＞、アルミニウムイオン含有製剤＜服用＞、マグネシウムイオン含有製剤＜服用＞、セレンイオン含有製剤＜服用＞、亜鉛イオン含有製剤＜服用＞等）等〔７．２、１６．２．１、１６．７．１参照〕［同時に服用すると本剤の吸収が著しく妨げられることがあるので、本剤投与の前４時間及び後２時間はこれらの摂取を避けること（本剤はこれら多価陽イオンと錯体を形成する）］。

３）．　ロピナビル・リトナビル配合剤〔１６．７．３参照〕［本剤のＡＵＣが減少したとの報告があるので、ロピナビル・リトナビル配合剤と併用する場合には、注意すること（機序は不明であるが、ロピナビル・リトナビル配合剤が本剤の代謝酵素を誘導する可能性がある）］。

４）．　シクロスポリン〔１６．７．４参照〕［本剤のＡＵＣ及びＣｍａｘが減少したとの報告があり、また、本剤の血中濃度が高値を示したとの報告があるので、シクロスポリンと併用する場合には、注意すること（機序は不明である）］。

患者の状態を観察しながら注意して投与すること（一般に生理機能が低下している）。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（胎児の血小板への影響は不明である、動物試験（ラット）において母体毒性用量で胚致死、胎仔体重低値及び低頻度の胎仔頸肋＜変異＞増加が報告されている）。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物試験（ラット）で乳汁中への移行が示唆されている）。

９．７．１．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

９．７．２．　〈再生不良性貧血〉免疫抑制療法で未治療の低出生体重児、新生児、乳児又は６歳未満の幼児を対象とした臨床試験は実施していない。再生不良性貧血の場合、既存治療で効果不十分の小児等を対象とした臨床試験は実施していない〔１７．１．６参照〕。

エルトロンボパグは赤〜褐色であるため、臨床検査に影響を及ぼす可能性があるので、本剤を投与された患者において、血清の変色や総ビリルビン及びクレアチニン検査に影響が認められたとの報告がある。

１３．１．　症状

本剤５０００ｍｇを過量投与した症例では、軽度の発疹、一過性徐脈、疲労、ＡＳＴ上昇及びＡＬＴ上昇が報告され、血小板数は９２９０００／μＬまで増加した。

１３．２．　処置

過量投与時、吸収を抑えるために、カルシウム、アルミニウム、マグネシウム等の多価陽イオンを含有する製剤の経口投与を考慮すること。また、過量投与時、血小板数の検査を頻回に行い、患者の状態を十分に観察すること。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤交付時の注意

ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。

１５．２．　非臨床試験に基づく情報

本剤はヒト及びチンパンジー以外のトロンボポエチン受容体に対し親和性をもたず、ヒト及びチンパンジー以外の動物に対して薬理活性を示さない。このため毒性試験において、薬理活性に付随する影響は評価されていない。

（保管上の注意）

室温保存。