１回の突出痛に対して、フェンタニルとして５０又は１００μｇを開始用量とし、上顎臼歯の歯茎と頬の間で溶解させる。

用量調節期に、症状に応じて、フェンタニルとして１回５０、１００、２００、４００、６００、８００μｇの順に一段階ずつ適宜調節し、至適用量を決定する。なお、用量調節期に１回の突出痛に対してフェンタニルとして１回５０〜６００μｇのいずれかの用量で十分な鎮痛効果が得られない場合には、投与から３０分後以降に同一用量までの本剤を１回のみ追加投与できる。

至適用量決定後の維持期には、１回の突出痛に対して至適用量を１回投与することとし、１回用量の上限はフェンタニルとして８００μｇとする。

但し、用量調節期の追加投与を除き、前回の投与から４時間以上の投与間隔をあけ、１日当たり４回以下の突出痛に対する投与にとどめる。

＜用法・用量に関連する使用上の注意＞

１．処方時：

１）．突出痛の回数や受診可能な頻度等を考慮して、必要最小限の錠数を処方する。

２）．誤用防止のため、用量の異なる本剤を同時に処方しない。

２．投与方法：本剤は口腔粘膜から吸収させる製剤であるため、噛んだり、舐めたりせずに使用する（口腔粘膜からの吸収が低下し、バイオアベイラビリティが低下する可能性がある）。

３．開始用量：

１）．定時投与中の強オピオイド鎮痛剤としてモルヒネ経口剤３０ｍｇ／日以上６０ｍｇ／日未満又はモルヒネ経口剤３０ｍｇ／日以上６０ｍｇ／日未満と同等の鎮痛効果を示す用量の他の強オピオイド鎮痛剤を定時投与中の患者では、１回の突出痛に対してフェンタニルとして５０μｇから投与を開始することが望ましい。

２）．すべての患者において開始用量は１回の突出痛に対してフェンタニルとして５０又は１００μｇであり、他のフェンタニル速放性製剤から本剤に変更する場合でも、必ずフェンタニルとして１回５０又は１００μｇから投与を開始する（フェンタニルの含量が同じであっても本剤と吸収が異なるため）。

４．用量調節と維持：

１）．１回の突出痛に対して１回の本剤投与で十分な鎮痛効果が得られるよう、一段階ずつ漸増して、患者毎に用量調節を行う。

２）．１回の突出痛に対して本剤の追加投与を必要とする状態が複数回続く場合には、本剤の１回用量の増量を検討する。

３）．１回あたりの投与錠数は４錠（左右の上顎臼歯の歯茎と頬との間に２錠ずつ）までとする（また、用量調節後は同じ用量の規格に切り替えて１回１錠を投与することが望ましい）。

４）．定時投与中のオピオイド鎮痛剤を増量する場合や種類を変更する場合には、副作用に十分注意し、必要に応じて本剤の減量を考慮する。

５）．１回の突出痛に対してフェンタニルとして１回８００μｇで十分な鎮痛効果が得られない場合には、他の治療法への変更を考慮する。

６）．１日に４回を超える突出痛の発現が続く場合には、定時投与中の強オピオイド鎮痛剤の増量を検討する。

強オピオイド鎮痛剤を定時投与中の癌患者における突出痛の鎮痛。

＜効能・効果に関連する使用上の注意＞

１．本剤は、他のオピオイド鎮痛剤が一定期間投与され忍容性が確認された患者で、かつ強オピオイド鎮痛剤（モルヒネ製剤、オキシコドン製剤及びフェンタニル製剤）の定時投与により持続性疼痛が適切に管理されている癌患者における突出痛（一時的に現れる強い痛み）に対してのみ投与する。

２．定時投与されている強オピオイド鎮痛剤が低用量の患者（定時投与されているモルヒネ経口剤３０ｍｇ／日未満又はモルヒネ経口剤３０ｍｇ／日未満と同等の鎮痛効果を示す用量の他のオピオイド鎮痛剤を定時投与中の患者）における本剤の使用経験は限られているため、本剤の必要性を慎重に検討した上で、副作用の発現に十分注意する。

承認時までに国内で実施された臨床試験で、総症例数２０５例中８５例（４１．５％）に副作用（臨床検査値の異常も含む）が認められた。主な副作用は、眠気・傾眠１７．１％、悪心８．３％、嘔吐及び浮動性眩暈各６．８％等であった（承認時）。

使用成績調査の安全性評価対象例数５０２例中８１例（１６．１％）に１２０件の副作用が認められた。主な副作用は、眠気・傾眠７．８％、悪心４．４％、便秘２．８％、口内炎２．２％及び嘔吐２．０％等であった（再審査終了時）。

１．重大な副作用

１）．依存性（頻度不明）：連用により薬物依存を生じることがあるので、観察を十分に行い、慎重に投与する。連用中に投与量の急激な減量又は中止により退薬症候が現れることがある。また、乱用や誤用により過量投与や死亡に至る可能性があるので、これらを防止するため観察を十分に行う。

２）．呼吸抑制（頻度不明）：呼吸抑制が現れることがあるので、無呼吸、呼吸困難、呼吸異常、呼吸緩慢、不規則呼吸、換気低下等が現れた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行う（なお、本剤による呼吸抑制には、麻薬拮抗剤（ナロキソン塩酸塩、レバロルファン酒石酸塩等）が有効である）。

３）．意識障害（頻度不明）：意識レベル低下、意識消失等の意識障害が現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行う。

４）．ショック、アナフィラキシー（いずれも頻度不明）：ショック、アナフィラキシーが現れることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行う。

５）．痙攣（頻度不明）：痙攣が現れることがあるので、このような場合には投与を中止するなど適切な処置を行う。

２．その他の副作用：次の副作用が現れることがあるので、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行う。

１）．血液：（１〜５％未満）貧血。

２）．循環器：（１％未満）徐脈、上室性期外収縮、心室性期外収縮、低血圧。

３）．呼吸器：（１〜５％未満）呼吸数減少、（１％未満）低酸素症、（頻度不明）睡眠時無呼吸症候群。

４）．精神神経系：（５％以上）眠気・傾眠、眩暈、（１％未満）頭痛、譫妄、多幸気分、幻覚、（頻度不明）錯乱状態、鎮静、精神状態変化、うつ病、不安。

５）．消化器：（５％以上）悪心、嘔吐、（１〜５％未満）便秘、口内炎、口内乾燥、（１％未満）口唇炎、下痢、（頻度不明）適用部位出血・適用部位疼痛・適用部位潰瘍・適用部位刺激感・適用部位錯感覚・適用部位感覚消失・適用部位紅斑・適用部位浮腫・適用部位腫脹・適用部位小水疱を含む適用部位反応、腹痛、イレウス、胃食道逆流疾患、味覚異常。

６）．肝臓：（１〜５％未満）血中ビリルビン増加、γ−ＧＴＰ増加、（１％未満）ＡＬＴ増加（ＧＰＴ増加）、ＡＳＴ増加（ＧＯＴ増加）、Ａｌ−Ｐ増加、（頻度不明）胆管拡張。

７）．泌尿器：（１〜５％未満）排尿困難、（頻度不明）尿閉。

８）．皮膚：（１〜５％未満）紅斑、皮膚そう痒症、（１％未満）皮膚乾燥、（頻度不明）多汗症。

９）．眼：（１％未満）目異常感、（頻度不明）霧視。

１０）．その他：（１〜５％未満）倦怠感、血中ブドウ糖増加、尿中ブドウ糖陽性、尿中蛋白陽性、尿中ウロビリノーゲン増加、（１％未満）発熱、口渇、ほてり、灼熱感、血中カルシウム減少、血中カリウム減少、血中尿酸増加、血中アルブミン減少、（頻度不明）性腺機能低下、末梢性浮腫、無力症、体重減少、食欲不振。

小児が誤って口に入れた場合、過量投与となり死に至る恐れがあることを患者等に説明し、必ず本剤を小児の手の届かないところに保管するよう指導する。

１．本剤の成分に対し過敏症のある患者。

２．ナルメフェン投与中又はナルメフェン投与中止後１週間以内の患者。

１．慢性肺疾患等の呼吸機能障害のある患者［呼吸抑制を増強する恐れがある］。

２．喘息患者［気管支収縮を起こす恐れがある］。

３．徐脈性不整脈のある患者［徐脈を助長させる恐れがある］。

４．肝機能障害・腎機能障害のある患者［代謝・排泄が遅延し、副作用が現れやすくなる恐れがある］。

５．頭蓋内圧亢進、意識障害・昏睡、脳腫瘍等の脳器質的障害のある患者［呼吸抑制を起こす恐れがある］。

６．口内炎、口腔内出血、口腔粘膜欠損のある患者［血中濃度が上昇し、副作用が現れる恐れがある］。

７．薬物依存の既往歴がある患者［依存性を生じやすい］。

８．高齢者。

（重要な基本的注意）

１．本剤を癌における突出痛の鎮痛以外の管理に使用しない。

２．本剤の使用開始にあたっては、主な副作用、具体的な使用方法、使用時の注意点、保管方法等を患者等に対して十分に説明し、理解を得た上で使用を開始する。特に呼吸抑制、意識障害等の症状がみられた場合には速やかに主治医に連絡するよう指導する。

３．本剤を増量する場合には、副作用に十分注意する。

４．連用により薬物依存を生じることがあるので、観察を十分に行い、慎重に投与する。

また、乱用や誤用により過量投与や死亡に至る可能性があるので、これらを防止するため観察を十分に行う。

５．ＣＹＰ３Ａ４阻害作用を有する薬剤と併用する場合には、本剤の血中濃度が高くなる可能性があるので、観察を十分に行い慎重に投与する。

６．眠気、眩暈が起こることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械の操作に従事させないよう注意する。

７．本剤を投与する場合には、便秘に対する対策として緩下剤の併用、嘔気・嘔吐に対する対策として制吐剤の併用を、また、鎮痛効果が得られている患者で通常とは異なる強い眠気がある場合には、過量投与の可能性を念頭において本剤の減量を考慮するなど、本剤投与時の副作用に十分注意する。

８．本剤の医療目的外使用を防止するため、適切な処方を行い、保管に留意するとともに、患者等に対して適切な指導を行う。

本剤は、主として肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４で代謝される。

１．併用禁忌：ナルメフェン＜セリンクロ＞［ナルメフェンにより本剤の鎮痛作用を減弱させるため、効果を得るために必要な用量が通常用量より多くなる恐れがあり、また、退薬症候を起こす恐れがある（ナルメフェンはμ受容体のアンタゴニストであり、μ受容体のアゴニストである本剤に対して、競合的に阻害する）］。

２．併用注意：

１）．中枢神経抑制剤（フェノチアジン系薬剤、ベンゾジアゼピン系薬剤、バルビツール酸系薬剤等）、全身麻酔剤、モノアミン酸化酵素阻害剤、三環系抗うつ剤、骨格筋弛緩剤、鎮静性抗ヒスタミン剤、アルコール、オピオイド系薬剤［呼吸抑制、低血圧及び顕著な鎮静又は昏睡が起こることがあるので、減量するなど慎重に投与する（相加的に作用（中枢神経抑制作用）を増強させる）］。

２）．セロトニン作用薬（選択的セロトニン再取り込み阻害剤＜ＳＳＲＩ＞、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤＜ＳＮＲＩ＞、モノアミン酸化酵素阻害剤等）［セロトニン症候群（不安、焦燥、興奮、錯乱、発熱、発汗、頻脈、振戦、ミオクローヌス等）が現れる恐れがある（相加的にセロトニン作用が増強する恐れがある）］。

３）．ＣＹＰ３Ａ４を阻害する薬剤（リトナビル、イトラコナゾール、アミオダロン、クラリスロマイシン、ジルチアゼム塩酸塩、フルボキサミン等）［本剤の血中濃度を上昇させる恐れがある（肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４に対する阻害作用により、本剤の代謝が阻害される）］。

４）．グレープフルーツジュース［本剤の血中濃度を上昇させる恐れがある（グレープフルーツジュースに含まれる成分によって代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４による本剤の代謝が阻害される）］。

５）．ＣＹＰ３Ａ４を誘導する薬剤：

（１）．ＣＹＰ３Ａ４を誘導する薬剤（リファンピシン、フェニトイン等）［本剤の血中濃度を低下させる恐れがある（肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４が誘導されることにより、本剤の代謝が促進される）］。

（２）．ＣＹＰ３Ａ４を誘導する薬剤（リファンピシン、フェニトイン等）［ＣＹＰ３Ａ４誘導剤を中止又は減量する場合は、本剤の効果が増強する可能性があるため、本剤の用量を適宜調節する（肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４が誘導されることにより、本剤の代謝が促進される）］。

６）．キニジン［本剤の血中濃度を上昇させる恐れがある（小腸のトランスポーターに対する阻害作用により、本剤の吸収に影響する）］。

（高齢者への投与）

一般に高齢者では生理機能が低下しており、特に呼吸抑制の感受性が高いため、患者の状態を観察しながら慎重に投与する［高齢者ではフェンタニルのクリアランスが低下し、血中濃度半減期の延長が認められる］。

（妊婦・産婦・授乳婦等への投与）

１．妊婦又は妊娠している可能性のある婦人には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与する［フェンタニルクエン酸塩注射液において、分娩時の投与により新生児に呼吸抑制、フェンタニルクエン酸塩注射液において、分娩時を含む妊娠中の投与により胎児に徐脈が現れたとの報告がある。妊娠中の本剤投与により、新生児に退薬症候がみられることがあり、動物実験（ラット静脈内投与試験）で胎仔死亡が報告されている］。

２．授乳中の婦人には、本剤投与中は授乳を避けさせる［ヒトで母乳中へ移行することが報告されている］。

（小児等への投与）

低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児に対する安全性は確立していない（使用経験がない）。

１．症状：フェンタニルの過量投与時の症状として、薬理作用の増強により重篤な換気低下を示す。

２．処置：過量投与時には次の治療を行うことが望ましい。

１）．過量投与時、換気低下が起きたら、本剤使用中の場合は直ちに本剤を口腔内から取り出すようにし、患者をゆり動かしたり、話しかけたりして目をさまさせておく。

２）．過量投与時、麻薬拮抗剤（ナロキソン塩酸塩、レバロルファン酒石酸塩等）の投与を行い、患者に退薬症候又は麻薬拮抗剤の副作用が発現しないよう慎重に投与する（なお、麻薬拮抗剤の作用持続時間は本剤の作用時間より短いので、患者のモニタリングを行うか又は患者の反応に応じて、初回投与後は注入速度を調節しながら持続静注する）。

３）．過量投与時、臨床的に処置可能な状況であれば、患者の気道を確保し、酸素吸入し、呼吸を補助又は管理する（必要があれば咽頭エアウェイ又は気管内チューブを使用する）、これらにより、適切な呼吸管理を行う。

４）．過量投与時、適切な体温の維持と水分摂取を行う。

５）．過量投与時、重度かつ持続的低血圧が続けば、循環血液量減少の可能性があるため、適切な輸液療法を行う。

（適用上の注意）

１．交付時：

１）．強オピオイド鎮痛剤を定時投与中の患者で、かつオピオイド鎮痛剤に忍容性のある患者であることを確認した上で本剤を交付する。

２）．誤用防止のため、用量の異なる本剤を同時に交付しない。

３）．誤用防止のため、本剤の使用を中止した場合、用量調節後に使用しなくなった用量の薬剤がある場合、又は本剤開始により使用しなくなった他のフェンタニル速放性製剤がある場合には、未使用製剤を病院又は薬局へ返却するよう患者等に指導する。

４）．本剤の使用開始にあたっては、患者等に対して具体的な使用方法、使用時の注意点、保管方法等を患者向けの説明書を用いるなどの方法によって十分に説明する。

５）．本剤を指示された目的以外に使用してはならないことを患者等に指導する。

６）．本剤を他人へ譲渡してはならないことを患者等に指導する。

７）．口内炎、口腔内出血、口腔粘膜欠損等の症状がみられた場合には、本剤の血中濃度が高くなり、副作用が現れやすくなる恐れがあるので、速やかに医師又は薬剤師に相談するよう患者等に指導する。

２．使用時：

１）．ブリスターシートから錠剤を取り出して使用するよう指導する（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔を起こして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することが報告されている）。

２）．ブリスターシートから錠剤を取り出す際には、凸部分がない面のシートを剥がして取り出す［錠剤が割れることがあるので、押し出さない］。

３）．本剤は吸湿性を有するため、ブリスターシートは必ず使用直前に開封する。

４）．本剤を割ったり、噛んだり、舐めたりして使用しない（また、割れている場合も使用しない）。

５）．口内乾燥が認められる患者では、必要に応じて少量の水で口内を湿らせた後に本剤を使用してもよい。

６）．本剤が溶けるまで、上顎臼歯の歯茎と頬との間に置いておき、また、３０分経っても本剤の一部が口腔内に残っている場合、水等で嚥下してもよい。

７）．本剤を連続して使用する場合は、口腔内の影響を考慮し、左右の上顎臼歯の歯茎と頬との間を交互に使用することを推奨する。

３．使用後：途中で口腔内から出してしまった場合、残った薬剤は決して放置せず、多量の流水で溶かすなどにより、安全に処分するよう指導する。

４．保管方法等：本剤を小児の手の届かない、高温にならない所に保管するよう患者等に指導する。