〈真菌感染症〉

体重１ｋｇ当たりアムホテリシンＢとして２．５ｍｇ（力価）を１日１回、１〜２時間以上かけて点滴静注する。

患者の症状に応じて適宜増減できるが、１日総投与量は体重１ｋｇ当たり５ｍｇ（力価）までとする。但し、クリプトコッカス髄膜炎では、１日総投与量は体重１ｋｇ当たり６ｍｇ（力価）まで投与できる。

〈真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症〉

体重１ｋｇ当たりアムホテリシンＢとして２．５ｍｇ（力価）を１日１回、１〜２時間以上かけて点滴静注する。

〈リーシュマニア症〉

免疫能の正常な患者には、投与１〜５日目の連日、１４日目及び２１日目にそれぞれ体重１ｋｇ当たりアムホテリシンＢとして２．５ｍｇ（力価）を１日１回、１〜２時間以上かけて点滴静注する。

免疫不全状態の患者には、投与１〜５日目の連日、１０日目、１７日目、２４日目、３１日目及び３８日目にそれぞれ体重１ｋｇ当たりアムホテリシンＢとして４．０ｍｇ（力価）を１日１回、１〜２時間以上かけて点滴静注する。

１）．　真菌感染症

アスペルギルス属、カンジダ属、クリプトコッカス属、ムーコル属、アブシジア属、リゾプス属、リゾムーコル属、クラドスポリウム属、クラドヒアロホーラ属、ホンセカエア属、ヒアロホーラ属、エクソフィアラ属、コクシジオイデス属、ヒストプラズマ属及びブラストミセス属による次記感染症：真菌血症、呼吸器真菌症、真菌髄膜炎、播種性真菌症。

２）．　真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症。

３）．　リーシュマニア症。

（効能又は効果に関連する注意）

５．１．　〈真菌感染症〉アゾール系抗真菌薬等が十分奏効するような軽症のカンジダ感染症に対しては、他剤を第一選択薬として使用することを考慮すること。

５．２．　〈真菌感染症〉クロモブラストミコーシス（黒色分芽菌症）に対する本剤の有効性は確立されていない。

５．３．　〈真菌感染症〉アスペルギルス属の呼吸器真菌症のうちアスペルギローマ（慢性壊死性肺アスペルギルス症を含む）においては、発熱等の臨床症状及び炎症反応が強く、胸部Ｘ線等で空洞周囲に浸潤影を認め、注射用抗真菌薬投与の必要性を認めた場合に、本剤投与の必要性を十分検討した上で投与すること。

５．４．　〈真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症〉本剤は次の３条件を満たす症例に投与すること：１回の検温で３８℃以上又は１時間以上持続する３７．５℃以上の発熱で、好中球数が５００／ｍｍ３未満、又は１０００／ｍｍ３未満で５００／ｍｍ３未満に減少することが予測され、適切な抗菌薬投与を行っても解熱せず、抗真菌薬の投与が必要と考えられる場合に投与。

５．５．　〈真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症〉発熱性好中球減少症の治療に十分な経験を持つ医師のもとで、本剤の投与が適切と判断される症例についてのみ実施すること。

５．６．　〈真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症〉投与前に適切な培養検査等を行い、起炎菌を明らかにする努力を行うこと（起炎菌が判明した際には、本剤投与継続の必要性を検討すること）。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　ショック、アナフィラキシー（いずれも１％未満）：ショック、アナフィラキシー（呼吸困難、チアノーゼ、血圧低下、じん麻疹等）があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

１１．１．２．　投与時関連反応（１％未満）：本剤注入に伴う重篤な症状として咽頭炎、嚥下障害、呼吸困難、チアノーゼ、心房粗動、胸痛等があらわれることがあるので、投与時関連反応（発熱、悪寒、悪心、嘔吐、頭痛、背部痛、骨痛等）が発現した場合は、点滴を一時中断し、患者の様子をみながら点滴速度を遅らせて投与を再開するなどの措置をとること（投与時関連反応の治療法には、点滴速度を遅らせるか、ジフェンヒドラミン、アセトアミノフェン及びヒドロコルチゾン等の投与が有効であるとの報告がある）〔８．５参照〕。

１１．１．３．　腎不全、中毒性ネフロパシー等の重篤な腎障害（１〜５％未満）：腎機能検査値異常等の異常が認められた場合には減量、休薬、血清電解質の補正等適切な処置を行うこと（特にこれらの症状が重篤な場合には投与を中止し、患者の回復を待って投与を再開すること）〔８．１、８．２参照〕。

１１．１．４．　肝不全、黄疸、高ビリルビン血症等の重篤な肝機能障害（１〜５％未満）：重篤な肝機能検査値異常等の異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと〔８．２参照〕。

１１．１．５．　低カリウム血症（１％未満）：重篤な低カリウム血症があらわれることがあり、血清カリウム値異常変動に伴い心室頻拍等の不整脈、全身倦怠感、脱力感等が発現するおそれがある〔８．１、８．２参照〕。

１１．１．６．　横紋筋融解症（頻度不明）：低カリウム血症を伴う横紋筋融解症があらわれることがあるので、筋肉痛、脱力感、ＣＫ上昇、血中ミオグロビン上昇及び尿中ミオグロビン上昇等があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

１１．１．７．　無顆粒球症、白血球減少（いずれも頻度不明）、血小板減少（１％未満）〔８．２参照〕。

１１．１．８．　心停止、心不全、不整脈（心室頻拍、心室細動、心房細動等）（いずれも１％未満）。

１１．１．９．　敗血症、肺炎等の重篤な感染症（１〜５％未満）。

１１．１．１０．　痙攣、意識障害等の中枢神経症状（１％未満）。

１１．１．１１．　中毒性表皮壊死融解症（Ｔｏｘｉｃ　Ｅｐｉｄｅｒｍａｌ　Ｎｅｃｒｏｌｙｓｉｓ：ＴＥＮ）、皮膚粘膜眼症候群（Ｓｔｅｖｅｎｓ−Ｊｏｈｎｓｏｎ症候群）（いずれも頻度不明）。

１１．１．１２．　肺水腫（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用

１）．　過敏症：（１％未満）アレルギー反応、血管神経性浮腫［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

２）．　皮膚・皮下障害：（５％以上）発疹、（１〜５％未満）皮膚そう痒、多汗、（１％未満）紅斑、じん麻疹、顔面浮腫、皮膚障害［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

３）．　眼障害：（１％未満）結膜炎、網膜炎［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

４）．　呼吸器：（１〜５％未満）呼吸困難、咳嗽、低酸素症、頻呼吸、（１％未満）鼻炎（鼻漏、鼻閉）、胸水、鼻出血、＊肺水腫、気管支痙攣［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

５）．　循環器：（１〜５％未満）頻脈、（１％未満）血圧上昇、徐脈、血圧低下［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

６）．　血管障害：（１〜５％未満）熱感・潮紅、高血圧、低血圧、静脈炎、（１％未満）点状出血［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

７）．　消化器：（５％以上）悪心（１７．７％）、嘔吐（１２．７％）、下痢・軟便、（１〜５％未満）腹痛、食欲不振、便秘、（１％未満）便失禁、消化管出血、口内炎、舌苔、大腸炎、リパーゼ増加、口内乾燥、消化不良、吐血、膵炎［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

８）．　肝臓：（５％以上）ＡＬＴ増加、ＡＳＴ増加、ＡＬＰ増加、（１〜５％未満）γ−ＧＴＰ増加、ＬＤＨ増加、血中ビリルビン増加、（１％未満）胆汁うっ滞、胆嚢炎、肝腫大［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

９）．　腎臓：（５％以上）血中クレアチニン増加（１８．２％）、ＢＵＮ増加（１１．４％）、（１〜５％未満）β２ミクログロブリン増加、尿潜血、尿円柱、（１％未満）尿蛋白、尿中赤血球陽性、尿失禁、尿中白血球陽性、尿量減少、乏尿、血尿［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１０）．　精神神経系：（１％未満）うつ病、幻覚（幻視、幻聴）、不眠症、錯乱状態、不安［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１１）．　神経系：（５％以上）頭痛、（１〜５％未満）めまい、（１％未満）異常感覚、痙攣、傾眠、味覚異常、脳症［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１２）．　筋骨格系：（１〜５％未満）背部痛、筋痛、（１％未満）関節痛、（頻度不明）骨痛［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１３）．　全身・投与局所：（５％以上）発熱（４０．０％）、悪寒（１９．３％）、（１〜５％未満）胸痛、浮腫、疼痛、（１％未満）無力症、注射部位反応（注射部位紅斑、注射部位腫脹、注射部位知覚異常等）、倦怠感［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１４）．　血液：（１〜５％未満）貧血、＊血小板減少、＊白血球減少、単球増加、（１％未満）好中球減少、リンパ球減少、好塩基球増加、好酸球増加、白血球増加［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１５）．　代謝・栄養：（５％以上）＊低カリウム血症（２５．４％）、低マグネシウム血症（１４．８％）、（１〜５％未満）低カルシウム血症、低ナトリウム血症、リン脂質増加、コレステロール増加、高血糖、高カリウム血症、血中尿酸増加、トリグリセリド増加、高クロール血症、高リン酸塩血症、低リン酸血症、（１％未満）高マグネシウム血症、高ナトリウム血症、血中尿酸減少、低蛋白血症、高カルシウム血症、血中アミラーゼ増加、コレステロール減少、脱水、低クロール血症、アシドーシス、血液量増加症［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１６）．　傷害、中毒・処置合併症：（１％未満）処置合併症、輸血反応［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１７）．　感染症：（１％未満）膿瘍［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

１８）．　その他：（１〜５％未満）ＣＲＰ増加［これらの症状が重篤な場合には患者の回復を待って投与を再開すること］。

＊）頻度は非重篤な症例に基づき算出した。

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者〔８．３、９．１．１参照〕。

２．２．　白血球輸注中の患者〔１０．１参照〕。

８．１．　〈効能共通〉腎機能障害があらわれることがあるので、定期的に腎機能、血清電解質（特にカリウム、マグネシウム）の検査を行うなど、観察を十分に行うこと〔９．２腎機能障害患者の項、９．２．１、９．８．１、１１．１．３、１１．１．５参照〕。

８．２．　〈効能共通〉肝不全、黄疸、高ビリルビン血症等の重篤な肝機能障害、低カリウム血症、無顆粒球症、白血球減少、血小板減少があらわれることがあるため、また本剤の毒性に対する感受性は、患者によって個体差があるため、定期的に腎機能、肝機能、血清電解質（特にカリウム、マグネシウム）、血球数等の検査を行うなど、観察を十分に行うこと〔１１．１．３−１１．１．５、１１．１．７参照〕。

８．３．　〈効能共通〉本剤の投与に際しては、アレルギー歴、薬物過敏症等について十分な問診を行うこと〔２．１、９．１．１、９．１．２参照〕。

８．４．　〈効能共通〉投与終了時期あるいは本剤無効による投与中止時期を判断する場合は、国内外の学会ガイドライン等の情報を参考にすること。

８．５．　〈効能共通〉投与時関連反応の予防には、点滴速度を遅らせるか、ジフェンヒドラミン、アセトアミノフェン及びヒドロコルチゾン等の投与が有効であるとの報告がある〔１１．１．２参照〕。

８．６．　〈効能共通〉本剤の投与量に相関して副作用の発現頻度が上昇するため、高用量を投与する場合には十分注意すること。

８．７．　〈真菌感染症〉本剤投与開始後において、原因菌が本剤の適応菌種でないことが明確になった場合、又は本剤投与で効果が認められない場合は、他の薬剤に変更するなど適切な処置を行うこと。

８．８．　〈真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症〉本剤投与開始後に、腫瘍熱・薬剤熱等の非感染性の発熱であることが確認された場合には、速やかに投与を中止すること。

８．９．　〈真菌感染が疑われる発熱性好中球減少症〉本剤投与開始後は随時治療効果を評価し、効果が認められない場合は、本剤の中止、他の薬剤に変更するなど適切な処置を行うこと。

８．１０．　〈リーシュマニア症〉治療後に再発することがあり、特に免疫不全状態の患者では再発率が高いので、治療後も定期的に観察を行うなど注意すること〔１７．１．５参照〕。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　薬物過敏症の既往歴のある患者（ただし、本剤に対し過敏症の既往歴のある患者には投与しないこと）〔２．１、８．３参照〕。

９．１．２．　大豆アレルギーのある患者：本剤の添加剤に大豆由来の成分が含まれる〔８．３参照〕。

（腎機能障害患者）

腎機能障害患者：更に腎機能が低下するおそれがある〔８．１参照〕。

９．２．１．　慢性腎炎、急性腎炎の患者：本剤の腎臓組織内濃度が高まる可能性がある〔８．１参照〕。

１０．１．　併用禁忌：

白血球輸注〔２．２参照〕［白血球輸注中又は直後にアムホテリシンＢを投与した患者に、急性肺機能障害がみられたとの報告がある（機序は不明である）］。

１０．２．　併用注意：

１）．　シスプラチン、ペンタミジン、アミノグリコシド系抗生物質、バンコマイシン、シクロスポリン、ガンシクロビル、タクロリムス、ホスカルネットナトリウム［腎障害が発現・悪化するおそれがあるので、頻回に腎機能検査（クレアチニン、ＢＵＮ等）を行うなど、患者の状態を十分に観察すること（両薬剤とも腎毒性をもつ）］。

２）．　副腎皮質ホルモン剤（ヒドロコルチゾン、プレドニゾロン、ベタメタゾン等）、ＡＣＴＨ［低カリウム血症を増悪させるおそれがあるので、血清中の電解質及び心機能を観察すること（副腎皮質ホルモンは血清カリウムを排泄する作用がある）］。

３）．　三酸化ヒ素［血清電解質の異常をきたし、併用薬剤によるＱＴ延長が発現するおそれがあるので、血清中の電解質及び心機能を観察すること（両薬剤とも血清電解質の異常を引き起こすことがある）］。

４）．　強心配糖体（ジギトキシン、ジゴキシン等）［ジギタリスの毒性＜不整脈等＞を増強するおそれがあるので、血清電解質及び心機能を観察すること（本剤による低カリウム血症により、多量のジギタリスが心筋Ｎａ−Ｋ　ＡＴＰａｓｅに結合し、心筋収縮力増強と不整脈が起こる可能性がある）］。

５）．　抗不整脈剤（アミオダロン、キニジン、プロカインアミド等）［抗不整脈剤の催不整脈作用を増強するおそれがあるので、血清電解質及び心機能を観察すること（本剤による低カリウム血症のため、抗不整脈剤の毒性が増強される可能性がある）］。

６）．　非脱分極性筋弛緩剤（ツボクラリン、パンクロニウム等）［クラーレ様薬剤の麻痺作用を増強し呼吸抑制が起こるおそれがある（本剤による低カリウム血症により、これらの薬剤の神経・筋遮断作用を増強させる可能性がある）］。

７）．　フルシトシン［フルシトシンの毒性＜骨髄抑制作用＞を増強させるおそれがある（アムホテリシンＢによるフルシトシンの細胞内取り込み促進や腎排泄障害作用により、フルシトシンの毒性が増強される可能性がある）］。

８）．　利尿剤（フロセミド、トリクロルメチアジド、ヒドロクロロチアジド等）［腎障害を発現・悪化するおそれがあるので、併用する場合は十分に塩類を補給し、腎毒性の軽減をはかることが望ましい（利尿剤によるナトリウム欠乏により、本剤による腎血流量の減少を助長する可能性がある）］。

９）．　頭部放射線療法［併用により白質脳症があらわれるおそれがある（頭部放射線照射により血液脳関門に変化が生じ、アムホテリシンＢの神経毒性が発症する）］。

９．８．１．　観察を十分に行うこと。特に肝機能あるいは腎機能が低下していることが多い（本剤のクリアランスには主に肝臓が関与し、腎臓の関与は小さいと考えられるが、本剤投与により腎機能が低下するおそれがある）〔８．１、１６．５．３参照〕。

９．８．２．　投与量を減量するなど注意すること（一般的に生理機能が低下している）。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。ラットの周産期の投与により母動物の状態悪化に起因する死産率の高値が認められている。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物実験（ラット）で乳汁移行が認められている）。

低出生体重児又は新生児を対象とした臨床試験は実施していない。

シンクロンＬＸシステム無機リン試薬（ＰＨＯＳｍ試薬）による無機リン検査で偽高値を呈するとの報告がある。

１３．１．　処置

過量投与時、血液透析や腹膜透析では、本剤は体内から除去されないと思われる。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤調製時の注意

１４．１．１．　本品１バイアル（５０ｍｇ（力価））中に注射用水１２ｍＬを加えて、直ちに振とうし、均一な黄色の半透明な液になるまで激しく振り混ぜる。溶解にあたっては注射用水のみを使用すること。

このアムホテリシンＢ４ｍｇ（力価）／ｍＬの薬液を必要量シリンジに採取し、添付のフィルター（孔径５μｍ）を取り付け、フィルターろ過しながら薬液を５％ブドウ糖注射液（２．５ｍｇ／ｋｇ／日未満投与の場合１００ｍＬ、２．５ｍｇ／ｋｇ／日以上投与の場合２５０ｍＬが望ましい）で希釈して使用する。希釈にあたっては、必ず５％ブドウ糖注射液を使用すること〔１４．１．２参照〕。

１４．１．２．　溶解液又は希釈液として、生理食塩液等の電解質溶液を使用しないこと（濁りを生じることがある）〔１４．１．１参照〕。

１４．１．３．　添付フィルター

（１）．　アムビゾーム注射液の調製以外に使用しないこと。

（２）．　添付フィルターは１回限りの使用のみで再使用・再滅菌できない。

（３）．　添付フィルターの包装が開いていたり、汚損したりしている場合、又はひび割れが確認された場合は、使用しないこと。

（４）．　添付フィルターはアルコールを含む消毒剤で拭かないこと（接続部分にひび割れが生じる可能性がある）。

（５）．　１０ｍＬ以下の注射筒を使用しないこと（フィルターに過剰に圧力がかかり、最大使用圧力を超えることがある）。

（６）．　添付フィルターに過剰に圧がかかっている場合は、使用しないこと（フィルターに異物が捕捉されると、注射筒を押しにくくなることがある）。

１４．１．４．　注射用水で溶解後、薬液は２〜８℃で最長２４時間まで保存できる（禁凍結）。薬液を５％ブドウ糖注射液で希釈した後、６時間以内に投与開始すること。なお、希釈後の薬液は０．２〜２ｍｇ（力価）／ｍＬの濃度において安定性が確認されている。

１４．１．５．　沈殿、異物が確認された場合は使用しないこと。

１４．２．　薬剤投与時の注意

１４．２．１．　本剤を投与する場合は１〜２時間以上かけて点滴静注すること。

１４．２．２．　本剤の点滴投与時にインラインフィルターを使用しないこと（目詰まりを生じることがある）。

１４．２．３．　他の薬物＜注射用水・５％ブドウ糖注射液を除く＞とは混合しないこと。また、既に留置されている静注ラインは５％ブドウ糖注射液であらかじめ置き換えること（これができない場合には、別のラインを使って投与すること）。

１４．２．４．　可塑剤としてＤＥＨＰ［ｄｉ−（２−ｅｔｈｙｌｈｅｘｙｌ）ｐｈｔｈａｌａｔｅ；フタル酸ジ−２−エチルヘキシル］を含むポリ塩化ビニル製の輸液セット等を使用した場合、ＤＥＨＰが製剤中に溶出するので、ＤＥＨＰを含まない輸液セット等を使用することが望ましい。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

国内臨床試験において、総投与日数３０３日を超える使用経験はない。

１５．２．　非臨床試験に基づく情報

ラットの１ヵ月間静脈内投与及び６ヵ月間静脈内投与では３ｍｇ／ｋｇ／日においてコレステロール上昇やリン脂質上昇が認められた。また、イヌの１ヵ月間静脈内投与では４ｍｇ／ｋｇ／日、３ヵ月間静脈内投与では２．５ｍｇ／ｋｇ／日、９ヵ月間静脈内投与では１．５ｍｇ／ｋｇ／日においてコレステロールやリン脂質の上昇が認められた。

（保管上の注意）

凍結を避け、２５℃以下に保存する。

（補足情報）

注射液の調製法

１．　患者の体重にあわせ必要なバイアルを準備し、１バイアルにつき注射用水１２ｍＬを加える。

注意：

・　コアリング防止のため、針刺し時はゴム栓の中心部に針を垂直に挿入すること。

・　溶解には必ず注射用水を用い、それ以外のもの（生理食塩液等の電解質溶液等）は使用しないこと。

（コアリング：バイアルのゴム栓に注射針を穿刺するときに、ゴムの削片が生じ注射液に異物混入をおこす現象）。

２．　本剤は溶けにくいので、注射用水注入後、直ちに振とうし、均一な黄色の半透明な液になるまで激しく振り混ぜる。

注意：

・　溶解状態を目視にて確認し、溶け残りの小さな塊を認めた場合には、完全に溶解するまでさらに振とうを続けること。

３．　完全に溶解した本剤は、黄色く半透明な液［４ｍｇ（力価）／ｍＬ］で泡立ちやすい。

４．　溶解した本剤をシリンジに採取する。

注意：

・　針刺し時はゴム栓の中心部に針を垂直に挿入すること。

５．　シリンジに添付のフィルター（孔径５μｍ）を取り付ける。

注意：

・　本フィルターは除菌フィルターではない。

・　フィルターは汚染を避けるため、使用直前に開封し、速やかに使用すること。また、フィルターあるいはシリンジの接合部分（先端部分）は直接触らないこと。

・　添付のフィルター（孔径５μｍ）以外のものを用いないこと。また、各々のバイアルについて新たなフィルターを使用すること。

６．　採取した溶解薬液をフィルターろ過しながら５％ブドウ糖注射液に加え、静注用希釈液とする。

＜参考＞

・　２．５ｍｇ／ｋｇ／日未満投与の場合、１００ｍＬの５％ブドウ糖注射液に希釈する。

・　２．５ｍｇ／ｋｇ／日以上投与の場合、２５０ｍＬの５％ブドウ糖注射液に希釈する。

注意：希釈には必ず５％ブドウ糖注射液を用い、それ以外のものは用いないこと。

添付のフィルターについては「１４．１薬剤調製時の注意」の項を参照すること。