成人

通常、シルデナフィルとして１回２０ｍｇを１日３回経口投与する。

１歳以上の小児

体重８ｋｇ以上２０ｋｇ以下の場合：通常、シルデナフィルとして１回１０ｍｇを１日３回経口投与する。

体重２０ｋｇ超の場合：通常、シルデナフィルとして１回２０ｍｇを１日３回経口投与する。

肺動脈性肺高血圧症。

（効能又は効果に関連する注意）

５．１．　肺動脈性肺高血圧症に関するＷＨＯ機能分類クラス１における有効性・安全性は確立されていない。

５．２．　本剤の使用にあたっては、最新の治療ガイドラインを参考に投与の要否を検討すること。

５．３．　小児では特発性又は遺伝性ＰＡＨ及び先天性心疾患に伴うＰＡＨ以外のＰＡＨにおける有効性・安全性は確立されていない（ＰＡＨ：肺動脈性肺高血圧症）。

５．４．　小児では、小児の肺動脈性肺高血圧症の治療に十分な知識及び経験を有する医師のもとで、本剤の投与が適切と判断される患者に対して適用を考慮すること。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．２．　その他の副作用

１）．　神経系障害：（５％以上）頭痛（３０．６％）、めまい、（１％以上５％未満）錯感覚、（１％未満）片頭痛、感覚鈍麻、失神。

２）．　血管障害：（５％以上）潮紅、（１％以上５％未満）低血圧、ほてり、（１％未満）血管障害。

３）．　胃腸障害：（５％以上）消化不良、腹痛、悪心、下痢、（１％以上５％未満）嘔吐、胃炎、胃食道逆流性疾患、（１％未満）腹部不快感、便秘。

４）．　筋骨格系及び結合組織障害：（１％以上５％未満）四肢痛、筋痛、背部痛、筋痙縮、関節痛、顎痛、（１％未満）頚部痛。

５）．　呼吸器、胸郭及び縦隔障害：（１％以上５％未満）鼻出血、咳嗽、鼻閉、呼吸困難、（１％未満）咽喉頭疼痛、鼻咽頭炎、鼻漏、気管支炎、上気道感染。

６）．　眼障害：（１％以上５％未満）色視症（青視症、黄視症など）、霧視、結膜充血、眼充血、視覚障害、白内障、羞明、網膜血管障害、光視症、（１％未満）結膜炎、眼部不快感、網膜出血、視覚の明るさ、眼痛、複視、屈折障害、光輪視、視野欠損、眼出血、色覚異常、流涙増加、眼圧迫感、眼刺激、眼部腫脹、眼変性障害、視力障害、視力低下。

７）．　耳及び迷路障害：（１％未満）耳鳴、難聴。

８）．　皮膚及び皮下組織障害：（１％以上５％未満）皮膚そう痒症、発疹、紅斑、（１％未満）多汗症。

９）．　一般・全身障害及び投与部位の状態：（１％以上５％未満）浮腫、胸痛、疲労、発熱、（１％未満）疼痛、無力症、倦怠感、胸部不快感、熱感。

１０）．　心臓障害：（１％未満）動悸、頻脈、不整脈、チアノーゼ。

１１）．　精神障害：（１％未満）不眠症。

１２）．　代謝及び栄養障害：（１％以上５％未満）食欲不振。

１３）．　血液及びリンパ系障害：（１％未満）貧血。

１４）．　生殖系及び乳房障害：（１％未満）自発陰茎勃起、勃起増強、持続勃起症。

１５）．　臨床検査：（１％未満）体重減少、ＡＬＴ増加、ＡＳＴ増加、ヘモグロビン減少、リンパ球数減少。

本剤と硝酸薬あるいは一酸化窒素＜ＮＯ＞供与薬（ニトログリセリン、亜硝酸アミル、硝酸イソソルビド、ニコランジル等）との併用により降圧作用が増強し過度に血圧を下降させることがあるので、本剤投与の前に、硝酸薬あるいは一酸化窒素（ＮＯ）供与薬が投与されていないことを十分確認し、本剤投与中及び投与後においても硝酸薬あるいは一酸化窒素（ＮＯ）供与薬が投与されないよう十分注意すること〔２．２、１０．１参照〕。

ただし、肺動脈性肺高血圧症の治療において一酸化窒素吸入療法と本剤の併用が治療上必要と判断される場合は緊急時に十分対応できる医療施設において肺動脈性肺高血圧症の治療に十分な知識と経験を持つ医師のもとで慎重に投与すること。

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．２．　硝酸薬投与中あるいは一酸化窒素＜ＮＯ＞供与薬投与中（ニトログリセリン、亜硝酸アミル、硝酸イソソルビド、ニコランジル等）の患者〔１．警告の項、１０．１参照〕。

２．３．　重度肝機能障害のある患者（Ｃｈｉｌｄ−Ｐｕｇｈ　Ｃｌａｓｓ　Ｃ）〔９．３．１参照〕。

２．４．　リトナビル含有製剤投与中、ダルナビル含有製剤投与中、イトラコナゾール投与中及びコビシスタット含有製剤投与中の患者〔１０．１参照〕。

２．５．　可溶性グアニル酸シクラーゼ＜ｓＧＣ＞刺激剤投与中（リオシグアト）の患者〔１０．１参照〕。

８．１．　エポプロステノールを除く他の肺動脈性肺高血圧症治療薬と併用する場合には、有効性、安全性が確立していないので十分な観察を行いながら投与すること。

８．２．　めまいや視覚障害、色視症、霧視等が認められているので、自動車の運転や機械の操作に従事する場合には注意させること。

８．３．　本剤投与後に急激な視力低下又は急激な視力喪失があらわれた場合には、速やかに眼科専門医の診察を受けるよう、患者に指導すること〔１５．１．２参照〕。

８．４．　本剤投与後に急激な聴力低下又は突発性難聴（耳鳴り、めまいを伴うことがある）があらわれた場合には、速やかに耳鼻科専門医の診察を受けるよう、患者に指導すること〔１５．１．３参照〕。

８．５．　４時間以上の勃起延長又は持続勃起＜６時間以上持続する痛みを伴う勃起＞が外国市販後有害事象で少数例報告されている。持続勃起に対する処置を速やかに行わないと陰茎組織の損傷又は勃起機能を永続的に損なうことがあるので、勃起が４時間以上持続する症状がみられた場合、直ちに医師の診断を受けるよう指導すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　脳梗塞の既往歴が最近６ヵ月以内・脳出血の既往歴が最近６ヵ月以内又は心筋梗塞の既往歴が最近６ヵ月以内にある患者：これらの患者における有効性及び安全性は確立していない。

９．１．２．　出血性疾患又は消化性潰瘍のある患者：ニトロプルシドナトリウム（ＮＯ供与薬）の血小板凝集抑制作用を増強することが認められている（出血性疾患又は消化性潰瘍のある患者に対する安全性は確立していない）。

９．１．３．　低血圧［血圧＜９０／５０ｍｍＨｇ］、体液減少、重度左室流出路閉塞、自律神経機能障害等が認められる患者：本剤の血管拡張作用によりこれらの基礎疾患を増悪させるおそれがある。

９．１．４．　網膜色素変性症患者：ホスホジエステラーゼの遺伝的障害を持つ症例が少数認められている。

９．１．５．　陰茎構造上欠陥（陰茎屈曲、陰茎線維化、Ｐｅｙｒｏｎｉｅ病等）のある患者：本剤の薬理作用により勃起が起こり、その結果陰茎に痛みを引き起こす可能性がある。

９．１．６．　鎌状赤血球貧血の患者：持続勃起症の素因となり得る。また、鎌状赤血球貧血に伴う肺動脈性肺高血圧症を対象とした海外臨床試験において、プラセボ投与例に比べ本剤投与例において入院が必要となる血管閉塞発作が多く報告され、試験が早期中止された。

９．１．７．　多発性骨髄腫、白血病等の患者：持続勃起症の素因となり得る。

９．１．８．　肺静脈閉塞性疾患を有する患者：本剤を投与しないことが望ましい（このような患者における有効性及び安全性は確立していない、肺血管拡張薬は、肺静脈閉塞性疾患を有する患者の心血管系の状態を著しく悪化させるおそれがある）。

９．１．９．　出血の危険因子を保有（ビタミンＫ拮抗薬等の抗凝固療法、抗血小板療法、結合組織疾患に伴う血小板機能異常、経鼻酸素療法）している肺動脈性肺高血圧症患者：本剤の投与を開始した場合、鼻出血等の出血の危険性が高まることがある〔１０．２参照〕。

（腎機能障害患者）

９．２．１．　重度腎機能障害（クレアチニンクリアランス：Ｃｃｒ＜３０ｍＬ／ｍｉｎ）のある患者：血漿中濃度が上昇することが認められている〔１６．６．１参照〕。

（肝機能障害患者）

９．３．１．　重度肝機能障害のある患者（Ｃｈｉｌｄ−Ｐｕｇｈ　Ｃｌａｓｓ　Ｃ）：投与しないこと（シルデナフィルは主に肝臓で代謝されることから肝硬変等の重度の肝機能障害のある患者では、本剤の血漿中濃度が上昇する可能性がある）〔２．３参照〕。

９．３．２．　中等度肝機能障害又は軽度肝機能障害のある患者：血漿中濃度が上昇することが認められている〔１６．６．２参照〕。

本剤は主として肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４によって代謝される〔１６．４参照〕。

１０．１．　併用禁忌：

１）．　硝酸薬及びＮＯ供与薬（ニトログリセリン、亜硝酸アミル、硝酸イソソルビド、ニコランジル等）〔１．警告の項、２．２参照〕［降圧作用を増強することがある（ＮＯはｃＧＭＰの産生を刺激し、一方、本剤はｃＧＭＰの分解を抑制することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの増大を介する降圧作用が増強する）］。

２）．　リトナビル含有製剤＜ノービア、カレトラ、パキロビッド＞、ダルナビル含有製剤＜プリジスタ、プレジコビックス＞、イトラコナゾール＜イトリゾール＞、コビシスタット含有製剤＜ゲンボイヤ、プレジコビックス、シムツーザ＞〔２．４、１６．７．１参照〕［本剤の血漿中濃度が上昇する（ＣＹＰ３Ａ４阻害薬は本剤の代謝を阻害するおそれがある）。リトナビルとの併用により、本剤の血漿中濃度が上昇し、本剤の最高血漿中濃度＜Ｃｍａｘ＞が３．９倍に増加及び本剤の血漿中濃度−時間曲線下面積＜ＡＵＣ＞が１０．５倍に増加した（ＣＹＰ３Ａ４阻害薬は本剤の代謝を阻害するおそれがある）］。

３）．　ｓＧＣ刺激剤（リオシグアト＜アデムパス＞）〔２．５参照〕［症候性低血圧を起こすことがある（リオシグアト投与により細胞内ｃＧＭＰ濃度が増加し、一方、本剤はｃＧＭＰの分解を抑制することから、両剤の併用によりｃＧＭＰの細胞内濃度が増大し、全身血圧に相加的な影響を及ぼすおそれがある）］。

１０．２．　併用注意：

１）．　ＣＹＰ３Ａ４阻害薬（エリスロマイシン、シメチジン、アタザナビル、クラリスロマイシン、エンシトレルビル　フマル酸等）〔１６．７．２参照〕［本剤の血漿中濃度が上昇する（ＣＹＰ３Ａ４阻害薬は本剤の代謝を阻害するおそれがある）。エリスロマイシンとの併用により、本剤の血漿中濃度が上昇し、本剤のＣｍａｘは２．６倍に増加しＡＵＣは２．８倍に増加した（ＣＹＰ３Ａ４阻害薬は本剤の代謝を阻害するおそれがある）。シメチジンとの併用により、本剤の血漿中濃度が上昇し、本剤のＣｍａｘは１．５倍に増加しＡＵＣは１．６倍に増加した（ＣＹＰ３Ａ４阻害薬は本剤の代謝を阻害するおそれがある）］。

２）．　ＣＹＰ３Ａ４誘導薬（デキサメタゾン、フェニトイン、リファンピシン、カルバマゼピン、フェノバルビタール等）［本剤の血漿中濃度が低下する（これらの薬剤により誘導された代謝酵素により、本剤の代謝が促進されるおそれがある）］。

３）．　ボセンタン：

@．　ボセンタン＜トラクリア＞〔１６．７．３参照〕［血圧低下作用が増強するおそれがある（両剤の薬理学的な相加作用等が考えられる）］。

A．　ボセンタン＜トラクリア＞〔１６．７．３参照〕［本剤の血漿中濃度が低下し、本剤のＣｍａｘ及びＡＵＣがそれぞれ０．４５倍及び０．３７倍に減少した（ボセンタンにより誘導された代謝酵素により、本剤の代謝が促進されるおそれがある）］。

４）．　降圧薬［アムロジピン等の降圧剤との併用で降圧作用を増強したとの報告がある（本剤は血管拡張作用による降圧作用を有するため、併用による降圧作用を増強することがある）］。

５）．　α遮断薬［ドキサゾシン等のα遮断剤との併用でめまい等の自覚症状を伴う血圧低下を来したとの報告があるので、起立性低血圧が発現することを最小限に抑えるため、本剤をα遮断薬療法中の患者に投与する前に血行動態が安定していることを確認すること（本剤は血管拡張作用による降圧作用を有するため、併用による降圧作用を増強することがある）］。

６）．　カルペリチド［降圧作用が増強するおそれがある（本剤は血管拡張作用による降圧作用を有するため、併用による降圧作用を増強することがある）］。

７）．　ビタミンＫ拮抗薬（ワルファリン）〔９．１．９参照〕［出血＜鼻出血等＞の危険性が高まることがある（本剤は微小血管が豊富な鼻甲介の血流量を増加させるため、併用により鼻出血の発現を増強するおそれがある。また、結合組織疾患に伴う血小板機能異常がみられる患者及び経鼻酸素療法（鼻粘膜を乾燥させる）や抗凝固療法を併用している患者では鼻出血などの出血が発現しやすい）］。

８）．　アミオダロン塩酸塩［アミオダロン塩酸塩によるＱＴｃ延長作用が増強するおそれがある（機序不明、類薬とアミオダロン塩酸塩の併用により、ＱＴｃ延長があらわれるおそれがあるとの報告がある）］。

本剤のクリアランスが低下する〔１６．６．３参照〕。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。

（授乳婦）

授乳しないことが望ましい（本剤のヒト母乳中への移行が報告されている）。

低出生体重児、新生児、乳児又は体重８ｋｇ未満の幼児及び小児を対象とした臨床試験は実施していない〔１５．１．４、１５．１．５参照〕。

１３．１．　症状

外国において、健康被験者に８００ｍｇまで単回投与した場合、有害事象は低用量で認められたものと同様であったが、その頻度と重症度は上昇した。２００ｍｇ投与では有害事象（頭痛、潮紅、めまい、消化不良、鼻炎、視覚異常）の発現率は増加した。

１３．２．　処置

過量投与の際の特異的な薬物療法はない（なお、本剤は血漿蛋白結合率が高く、尿中排泄率が低いため腎透析によるクリアランスの促進は期待できない）。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤交付時の注意

１４．１．４．　ドライシロップの状態で分包して交付しないこと。懸濁せずにドライシロップのまま服用しないよう指導すること。

１４．２．　薬剤投与時の注意

１４．２．１．　調製方法：本剤の容器に水６０ｍＬを加えて振り混ぜた後、さらに水３０ｍＬを加えて振り混ぜてシロップ剤を調製する。１瓶について９０ｍＬの水を加えて懸濁するとシルデナフィルとして１０ｍｇ／ｍＬの溶液１１２ｍＬとなる。なお、調製後のシロップ剤を水もしくは他の液でさらに希釈しないこと。

１４．２．２．　投与時：調製後のシロップ剤を約１０秒間振とう後、正確に１回量を量りとること。

１４．２．３．　保存時：調製後のシロップ剤は、３０℃以下で遮光して保存し、凍結させたり、本剤以外の容器に移し替えたりしないこと。調製後のシロップ剤は調製日から３０日以内に使用し、残液及び容器は廃棄すること。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

１５．１．１．　勃起不全治療薬として使用されたシルデナフィルの市販後の自発報告において、心筋梗塞、心突然死、心室性不整脈、脳出血、一過性脳虚血発作などの重篤な心血管系障害がシルデナフィル投与後に発現している（これらの多くが心血管系のリスクファクターを有している患者であった）。多くの事象が、性行為中又は性行為後に認められ、少数例ではあるが、性行為なしにシルデナフィル投与後に認められたものもあった。その他は、シルデナフィルを投与し性行為後の数時間から数日後に報告されている。これらの症例について、シルデナフィル、性行為、本来患者が有していた心血管系障害、これらの要因の組み合わせ又は他の要因に直接関連するかどうかを確定することはできない。

１５．１．２．　薬剤との因果関係は明らかではないが、外国において男性勃起不全治療薬として使用された本剤を含むホスホジエステラーゼ５（ＰＤＥ５）阻害薬に関する市販後調査では、まれに視力低下や視力喪失の原因となりうる非動脈炎性前部虚血性視神経症（ＮＡＩＯＮ）の発現が報告されており、これらの患者の多くは、ＮＡＩＯＮの危険因子を有していた［年齢（５０歳以上）、糖尿病、高血圧、冠動脈障害、高脂血症、喫煙等］、外国でＮＡＩＯＮを発現した４５歳以上の男性（肺動脈性肺高血圧症に使用された症例は除く）を対象として実施された自己対照研究ではＰＤＥ５阻害薬の投与から半減期（ｔ１／２）の５倍の期間内（シルデナフィルの場合約１日以内に相当）はＮＡＩＯＮ発現リスクが約２倍になることが報告されている〔８．３参照〕。

１５．１．３．　薬剤との因果関係は明らかではないが、急激な聴力低下又は突発性難聴が本剤を含むＰＤＥ５阻害薬の市販後及び臨床試験において、まれに報告されている〔８．４参照〕。

１５．１．４．　薬剤との因果関係は明らかではなく、外国において適応外であるが早産児や適応外であるが低出生体重児へ本剤投与時、肺出血が発現したと報告されている〔９．７小児等の項参照〕。

１５．１．５．　小児を対象とした長期投与試験において、承認用量を超えた高用量投与時の死亡率は、承認用量投与時に比べ高かった〔９．７小児等の項、１７．１．５参照〕。

１５．１．６．　薬剤との因果関係は明らかではないが、外国において本剤を含むＰＤＥ５阻害薬投与後に、まれに、痙攣発作の発現が報告されている。

１５．２．　非臨床試験に基づく情報

１５．２．１．　ラットの経口１ヵ月毒性試験では４５及び２００ｍｇ／ｋｇ群で腸間膜動脈炎がみられたとの報告があるが、６ヵ月試験及びがん原性試験では認められなかった。また、ビーグル犬の経口長期毒性試験（６ヵ月、１２ヵ月）の最高用量５０ｍｇ／ｋｇ群において、雄動物に特発性若年性多発性動脈炎がみられたとの報告がある。しかし、これらの病変のヒトへの外挿性は低いものと判断されている。

１５．２．２．　動物実験で、メラニン色素に富む網膜との親和性が高いとの報告があるので、長期間投与する場合には眼科的検査を行うなど注意して投与すること。

（保管上の注意）

室温保存。

（保険給付上の注意）

２５．１．　本製剤の効能・効果は、「肺動脈性肺高血圧症」であること。

２５．２．　本製剤が「勃起不全」の治療目的で処方された場合には、保険給付の対象としないこととする。