〈関節リウマチ〉

６．１．　メトトレキサートを併用する場合

通常、成人にはゴリムマブ（遺伝子組換え）として５０ｍｇを４週に１回、皮下注射する。なお、患者の状態に応じて１回１００ｍｇを使用することができる。

６．２．　メトトレキサートを併用しない場合

通常、成人にはゴリムマブ（遺伝子組換え）として１００ｍｇを４週に１回、皮下注射する。

〈潰瘍性大腸炎〉

６．３．　通常、成人にはゴリムマブ（遺伝子組換え）として初回投与時に２００ｍｇ、初回投与２週後に１００ｍｇを皮下注射する。初回投与６週目以降は１００ｍｇを４週に１回、皮下注射する。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　〈関節リウマチ〉１００ｍｇ投与を行う際は、１００ｍｇ投与は５０ｍｇ投与に比較して、一部の重篤な副作用の発現頻度が高まる可能性があることを考慮すること〔１５．１．３参照〕。

７．２．　〈関節リウマチ〉本剤３〜４回投与後に治療反応が得られない場合は、治療継続の可否も含め、治療計画を再考すること。

７．３．　〈関節リウマチ〉メトトレキサート併用下での１００ｍｇ投与は、５０ｍｇ投与に比べて関節の構造的損傷の進展防止効果が優ることが示唆されていることから、患者の症状、関節の画像検査所見、臨床検査値等を勘案して関節の構造的損傷の進展が早いと考えられる場合に慎重に考慮すること〔１７．１．１、１７．１．３参照〕。

７．４．　〈関節リウマチ〉本剤単独投与による有効性はメトトレキサート併用時に比べ低いことが示されているため、本剤の単独投与はメトトレキサートが使用できない場合等に考慮すること〔１７．１．３参照〕。

７．５．　〈関節リウマチ〉メトトレキサート製剤による治療に併用して用いる場合、メトトレキサート製剤の電子添文についても熟読し、リスク・ベネフィットを判断した上で本剤を投与すること。

７．６．　〈関節リウマチ〉本剤とアバタセプト＜遺伝子組換え＞の併用は行わないこと（海外で実施したプラセボを対照とした臨床試験において、抗ＴＮＦ製剤とアバタセプト（遺伝子組換え）の併用療法を受けた患者では併用による効果の増強は示されておらず、感染症及び重篤な感染症の発現率が抗ＴＮＦ製剤のみによる治療を受けた患者での発現率と比べて高かった）。また、関節リウマチの場合、本剤と他の生物製剤の併用について安全性及び有効性は確立していないので併用を避けること。

７．７．　〈潰瘍性大腸炎〉本剤の投与開始後、１４週目の投与までに治療反応が得られない場合、本剤の継続の可否も含め、治療法を再考すること。

１）．　既存治療で効果不十分な関節リウマチ（関節の構造的損傷の防止を含む）。

２）．　中等症から重症の潰瘍性大腸炎の改善及び維持療法（既存治療で効果不十分な場合に限る）。

（効能又は効果に関連する注意）

５．１．　〈関節リウマチ〉過去の治療において、少なくとも１剤の抗リウマチ薬（生物製剤を除く）等による適切な治療を行っても、疾患に起因する明らかな症状が残る場合に投与すること。

５．２．　〈潰瘍性大腸炎〉過去の治療において、他の薬物療法（５−アミノサリチル酸製剤、ステロイド、アザチオプリン等）等の適切な治療を行っても、疾患に起因する明らかな臨床症状が残る場合に本剤の投与を行うこと。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　敗血症性ショック、敗血症（頻度不明）、肺炎（０．９％）等の重篤な感染症：重篤な感染症及び真菌感染症等の日和見感染症があらわれることがあり、また、Ｂ型肝炎ウイルス再活性化があらわれることがあるので、異常が認められた場合には、感染症が消失するまで本剤を投与しないこと。なお、感染症により死亡に至った症例が報告されている〔１．１、１．２．１、２．１、８．１、８．４、９．１．１、９．１．６参照〕。

１１．１．２．　間質性肺炎（０．５％）：発熱、咳嗽、呼吸困難等の呼吸器症状に十分注意し、異常が認められた場合には、速やかに胸部Ｘ線検査、速やかに胸部ＣＴ検査及び速やかに血液ガス検査等を実施し、本剤の投与を中止するとともにニューモシスティス肺炎との鑑別診断（β−Ｄグルカンの測定等）を考慮に入れ適切な処置を行うこと〔９．１．５参照〕。

１１．１．３．　結核（頻度不明）：結核（播種性結核、肺外結核を含む）があらわれることがある〔１．１、１．２．２、２．２、８．３、９．１．２参照〕。

１１．１．４．　脱髄疾患（頻度不明）：中枢神経系脱髄疾患又は末梢神経系脱髄疾患（多発性硬化症、視神経炎、横断性脊髄炎、ギラン・バレー症候群等）があらわれることがある〔１．１、１．３、２．４、９．１．３参照〕。

１１．１．５．　重篤な血液障害（頻度不明）：汎血球減少症、白血球減少、好中球減少、血小板減少等の重篤な血液障害があらわれることがある〔９．１．４参照〕。

１１．１．６．　うっ血性心不全（頻度不明）：うっ血性心不全の発現又はうっ血性心不全悪化があらわれることがある〔２．５参照〕。

１１．１．７．　重篤なアレルギー反応（頻度不明）：アナフィラキシー様症状等の重篤なアレルギー反応があらわれることがあり、本剤初回投与後に発現した症例もある。

１１．１．８．　ループス様症候群（頻度不明）〔８．６参照〕。

１１．２．　その他の副作用

１）．　感染症及び寄生虫症：（５％以上）鼻咽頭炎、上気道感染、（１〜５％未満）咽頭炎、細菌感染、気管支炎、口腔ヘルペス、膀胱炎、皮膚真菌感染、帯状疱疹、副鼻腔炎、（１％未満）扁桃炎、爪囲炎、インフルエンザ、蜂巣炎、膿瘍、喉頭炎、髄膜炎、鼻炎、侵襲性真菌感染、腎盂腎炎、ニューモシスティス症、（頻度不明）ウイルス感染、下気道感染、非定型マイコバクテリア感染、原虫感染、細菌性関節炎、感染性滑液包炎、ヒストプラスマ症、コクシジオイデス症。

２）．　血液及びリンパ系障害：（１％未満）貧血。

３）．　免疫系障害：（１〜５％未満）アレルギー反応、（１％未満）サルコイドーシス、（頻度不明）自己抗体陽性。

４）．　神経系障害：（１〜５％未満）浮動性めまい、（頻度不明）錯感覚。

５）．　血管障害：（１〜５％未満）高血圧、（１％未満）全身性血管炎。

６）．　胃腸障害：（１〜５％未満）便秘。

７）．　肝胆道系障害：（１〜５％未満）ＡＬＴ上昇、（１％未満）ＡＳＴ上昇。

８）．　皮膚及び皮下組織障害：（１〜５％未満）発疹、（１％未満）乾癬（手掌乾癬／足底乾癬、膿疱性乾癬）、皮膚血管炎、脱毛症、（頻度不明）皮膚剥脱、水疱性皮膚炎。

９）．　全身障害及び投与局所様態：（５％以上）注射部位反応（注射部位紅斑、注射部位硬結、注射部位そう痒感、注射部位蕁麻疹等）、（１〜５％未満）発熱。

頻度は関節リウマチを対象とした国内臨床試験及び、潰瘍性大腸炎を対象とした国内臨床試験及び国際共同試験（日本人症例のみ）の集計結果による。

１．１．　〈効能共通〉本剤投与により、結核、肺炎、敗血症を含む重篤な感染症及び脱髄疾患の新たな発現若しくは脱髄疾患悪化等が報告されており、本剤との関連性は明らかではないが、悪性腫瘍の発現も報告されている。本剤が疾病を完治させる薬剤でないことも含め、重篤な感染症及び脱髄疾患の新たな発現若しくは悪化等が報告され、関連性は明らかではないが悪性腫瘍発現も報告されていることを患者に十分説明し、患者が理解したことを確認した上で、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。

また、本剤の投与において、重篤な副作用により、致命的な経過をたどることがあるので、緊急時の対応が十分可能な医療施設において医師の管理指導のもとで使用し、本剤投与後に副作用が発現した場合には、主治医に連絡するよう患者に注意を与えること〔８．１−８．３、９．１．１−９．１．３、１１．１．１、１１．１．３、１１．１．４参照〕。

１．２．　〈効能共通〉感染症

１．２．１．　〈効能共通〉重篤な感染症：敗血症、肺炎、真菌感染症を含む日和見感染症等の致死的感染症が報告されているため、十分な観察を行うなど感染症の発症に注意すること〔８．１、９．１．１、１１．１．１参照〕。

１．２．２．　〈効能共通〉結核：播種性結核（粟粒結核）及び肺外結核（胸膜結核、リンパ節結核等）を含む結核が発症し、致命的な例も報告されている。本剤投与に先立って結核に関する十分な問診及び胸部Ｘ線検査に加え、インターフェロン−γ遊離試験又はツベルクリン反応検査を行い、適宜胸部ＣＴ検査等を行うことにより、結核感染の有無を確認すること。結核の既往歴を有する患者及び結核の感染が疑われる患者には、結核等の感染症について診療経験を有する医師と連携の下、原則として本剤の投与開始前に適切な抗結核薬を投与すること。ツベルクリン反応等の検査が陰性の患者において、投与後活動性結核が認められた例も報告されている〔８．３、９．１．２、１１．１．３参照〕。

１．３．　〈効能共通〉脱髄疾患（多発性硬化症等）の臨床症状・画像診断上の新たな発現若しくは悪化が、本剤を含む抗ＴＮＦ製剤でみられたとの報告があるので、脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者には投与しないこととし、脱髄疾患を疑う患者に投与する場合には、適宜画像診断等の検査を実施するなど、十分な観察を行うこと〔９．１．３、１１．１．４参照〕。

１．４．　〈関節リウマチ〉本剤の治療を行う前に、少なくとも１剤の抗リウマチ薬等の使用を十分勘案し、また、本剤についての十分な知識とリウマチ治療の経験をもつ医師が使用すること。

１．５．　〈潰瘍性大腸炎〉本剤の治療を行う前に、ステロイド又は免疫調節剤等の使用を十分勘案し、また、本剤についての十分な知識と潰瘍性大腸炎治療の経験をもつ医師が使用すること。

２．１．　重篤な感染症（敗血症等）の患者［症状を悪化させるおそれがある］〔８．１、１１．１．１参照〕。

２．２．　活動性結核の患者［症状を悪化させるおそれがある］〔８．３、１１．１．３参照〕。

２．３．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．４．　脱髄疾患（多発性硬化症等）及びその既往歴のある患者［症状の再燃及び悪化のおそれがある］〔９．１．３、１１．１．４参照〕。

２．５．　うっ血性心不全の患者〔１１．１．６、１５．１．２参照〕。

８．１．　本剤は、細胞性免疫反応を調節するＴＮＦα（腫瘍壊死因子α）の生理活性を抑制するので、感染症に対する宿主免疫能に影響を及ぼす可能性がある、そのため本剤の投与に際しては、十分な観察を行い、感染症の発現や感染症増悪に注意すること（また、他の生物製剤との切り替えの際も注意を継続すること）。患者には、感染症のリスクについて情報を提供し、感染源への接触を避けるようにすること。また、患者に対し、発熱、倦怠感等があらわれた場合には、速やかに主治医に相談するよう指導すること。さらに、真菌症が流行している地域に居住又は渡航した患者が、重篤な全身性疾患を発現した場合には、流行性、侵襲性真菌感染症を検討すること〔１．１、１．２．１、２．１、９．１．１、１１．１．１参照〕。

８．２．　本剤を含む抗ＴＮＦ製剤で、悪性リンパ腫、白血病の発現が報告されている。

本剤を含む抗ＴＮＦ製剤の臨床試験において、抗ＴＮＦ製剤投与群の悪性リンパ腫の発現頻度は、コントロール群に比較して高かった。

また、関節リウマチのような慢性炎症性疾患のある患者に免疫抑制剤を長期間投与した場合、感染症や悪性リンパ腫等のリスクが高まることが報告されている。さらに、抗ＴＮＦ製剤を使用した小児や若年成人においても、悪性リンパ腫等の悪性腫瘍が報告されている。本剤との因果関係は明確ではないが、悪性腫瘍等の発現には注意すること〔１．１、１５．１．４参照〕。

８．３．　本剤投与に先立って結核に関する十分な問診及び胸部Ｘ線検査に加え、インターフェロン−γ遊離試験又はツベルクリン反応検査を行い、適宜胸部ＣＴ検査等を行うことにより、結核感染の有無を確認すること。また、本剤投与中も、胸部Ｘ線検査等の適切な検査を定期的に行うなど結核症の発現には十分に注意し、結核を疑う症状が発現した場合（持続する咳、体重減少、発熱等）には速やかに担当医に連絡するよう患者に指導すること〔１．１、１．２．２、２．２、９．１．２、１１．１．３参照〕。

８．４．　本剤を含む抗ＴＮＦ製剤によるＢ型肝炎ウイルス再活性化が認められているので、本剤投与に先立って、Ｂ型肝炎ウイルス感染の有無を確認すること〔９．１．６、１１．１．１参照〕。

８．５．　本剤投与中は、感染症発現のリスクを否定できないので、生ワクチン接種は行わないこと。

８．６．　本剤の投与において、新たな自己抗体発現（抗核抗体発現、抗ｄｓ−ＤＮＡ抗体発現）が報告されている〔１１．１．８参照〕。

８．７．　本剤の投与開始にあたっては、医療施設において、必ず医師によるか、医師の直接の監督のもとで投与を行い、自己投与の適用については、医師がその妥当性を慎重に検討し、十分な教育訓練を実施した後、本剤投与による危険性と対処法について患者が理解し、患者自ら確実に投与できることを確認した上で、医師の管理指導の下で実施すること。自己投与の適用後、感染症等の本剤による副作用が疑われる場合や自己投与の継続が困難な状況となる可能性がある場合には、直ちに自己投与を中止させ、医師の管理下で慎重に観察するなど適切な処置を行うこと。また、自己投与の適用後、本剤投与後に副作用の発現が疑われる場合は、医療施設へ連絡するよう患者に指導を行うこと。使用済みの注射器を再使用しないように患者に注意を促し、すべての器具の安全な廃棄方法に関する指導を行うと同時に、使用済みの注射器を廃棄する容器を提供すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　感染症＜重篤な感染症を除く＞の患者又は感染症が疑われる患者：適切な処置と十分な観察が必要である〔１．１、１．２．１、８．１、１１．１．１参照〕。

９．１．２．　結核の既往歴を有する患者又は結核感染が疑われる患者。

（１）．　結核の既往歴を有する患者では、結核を活動化させるおそれがある〔１．１、１．２．２、８．３、１１．１．３参照〕。

（２）．　結核の既往歴を有する場合及び結核感染が疑われる場合には、結核の診療経験がある医師に相談すること。次記のいずれかの患者には、原則として本剤の投与開始前に適切な抗結核薬を投与した上で、本剤を投与すること〔１．１、１．２．２、８．３、１１．１．３参照〕［１）胸部画像検査で陳旧性結核に合致するか推定される陰影を有する患者、２）結核の治療歴（肺外結核を含む）を有する患者、３）インターフェロン−γ遊離試験やツベルクリン反応検査等の検査により、結核既感染が強く疑われる患者、４）結核患者との濃厚接触歴を有する患者］。

９．１．３．　脱髄疾患が疑われる徴候を有する患者及び家族歴のある患者。

（１）．　脱髄疾患が疑われる徴候を有する患者については、各患者で神経学的評価や画像診断等の検査を行い、慎重に危険性と有益性を評価した上で本剤適用の妥当性を検討し、投与後は十分に観察を行うこと（脱髄疾患発現のおそれがある）。

（２）．　脱髄疾患の家族歴のある患者は、適宜画像診断等の検査を実施し、十分注意すること（脱髄疾患発現のおそれがある）〔１．１、１．３、２．４、１１．１．４参照〕。

９．１．４．　重篤な血液疾患（重篤な汎血球減少症、重篤な白血球減少、重篤な好中球減少、重篤な血小板減少等）の患者又はその既往を有する患者：症状が悪化するおそれがある〔１１．１．５参照〕。

９．１．５．　間質性肺炎の既往歴のある患者：定期的に問診を行うなど、注意すること（間質性肺炎が増悪又は再発することがある）〔１１．１．２参照〕。

９．１．６．　Ｂ型肝炎ウイルスキャリアの患者又はＢ型肝炎既往感染者（ＨＢｓ抗原陰性かつＨＢｃ抗体陽性又はＨＢｓ抗原陰性かつＨＢｓ抗体陽性）：肝機能検査値や肝炎ウイルスマーカーのモニタリングを行うなど、Ｂ型肝炎ウイルス再活性化の徴候や症状の発現に注意し、また、Ｂ型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染者の場合、Ｂ型肝炎に関して専門知識を持つ医師に相談することが望ましい（本剤を含む抗ＴＮＦ製剤を投与されたＢ型肝炎ウイルスキャリアの患者又は既往感染者において、Ｂ型肝炎ウイルスの再活性化が報告されており、報告された症例の多くは、免疫抑制作用をもつ薬剤を併用していたＢ型肝炎ウイルスキャリア又は免疫抑制作用をもつ薬剤を併用していたＢ型肝炎既往感染症例である）〔８．４、１１．１．１参照〕。

９．１．７．　ラテックス過敏症の既往歴又は可能性のある患者：アレルギー反応を起こすことがあるので注意すること（充填済み注射器の注射針部分のカバーは、乾燥天然ゴム（ラテックス類縁物質）を含む）。

感染症等の副作用の発現に留意し、十分な観察を行うこと（一般に生理機能（免疫機能等）が低下している）。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（本剤はＩｇＧ１モノクローナル抗体であり、ＩｇＧ抗体は胎盤通過性があることが知られている。従って、本剤の投与を受けた患者から産まれた乳児においては、感染症のリスクが高まる可能性があるため、乳児に生ワクチンを投与する際には注意が必要である）。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（本剤のヒトにおける乳汁への移行は不明であるが、動物実験（サル）で乳汁中へ移行することが報告されている）。

小児等に対する臨床試験は実施していない。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤交付時の注意

１４．１．１．　本剤の使用にあたっては、取扱説明書等の関連資材を読むこと。

１４．２．　薬剤投与前の注意

１４．２．１．　冷蔵庫から取り出し室温に戻しておくことが望ましい。

１４．３．　薬剤投与時の注意

１４．３．１．　投与は、上腕部、腹部又は大腿部を選ぶこと。

１４．３．３．　同一箇所へ繰り返し注射することは避けること。

（取扱い上の注意）

２０．１．　激しく振盪しないこと。

２０．２．　本剤は遮光保存する必要があるため、開封後は直ちに使用すること。

２０．３．　凍結しないこと。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

１５．１．１．　関節リウマチについて、国内では５２週間を超えた長期投与時の安全性は確立していない。

１５．１．２．　本剤はうっ血性心不全患者を対象とした臨床試験を実施していないが、本剤投与下でうっ血性心不全の発現又はうっ血性心不全悪化が報告されている。他の抗ＴＮＦ製剤におけるうっ血性心不全を対象とした臨床試験では、心不全症状悪化、死亡率上昇が報告されている〔２．５参照〕。

１５．１．３．　関節リウマチ、乾癬性関節炎、軸性脊椎関節炎を対象とした海外臨床試験の併合解析における５年間の長期投与時の安全性データは次の通りである〔７．１参照〕。

（１）．　関節リウマチ、乾癬性関節炎、軸性脊椎関節炎を対象とした本剤の海外臨床試験のプラセボ対照期間及び非対照期間において、１００人年あたりのリンパ腫の発現率は、５０ｍｇ群が追跡期間３１８５人年で０．０３（１例）であったのに対して、１００ｍｇ群が追跡期間５５４７人年で０．１４（８例）と高かった（５年間の長期投与時）。

（２）．　関節リウマチ、乾癬性関節炎、軸性脊椎関節炎を対象とした本剤の海外臨床試験のプラセボ対照期間及び非対照期間において、１００人年あたりの重篤な感染症の発現率は、５０ｍｇ群が追跡期間３１８５人年で２．５４（６４例）であったのに対して、１００ｍｇ群が追跡期間５５４９人年で４．４０（１５９例）と高かった、また、１００人年あたりの結核の発現率は、５０ｍｇ群が追跡期間３１８５人年で０．１３（４例）であったのに対して、１００ｍｇ群が追跡期間５５４９人年で０．３４（１９例）と高かった、さらに、１００人年あたりの日和見感染症の発現率は、５０ｍｇ群が追跡期間３１８５人年で０．０９（３例）であったのに対して、１００ｍｇ群が追跡期間５５４９人年で０．３１（１７例）と高かった（５年間の長期投与時）。

（３）．　関節リウマチ、乾癬性関節炎、軸性脊椎関節炎を対象とした本剤の海外臨床試験のプラセボ対照期間及び非対照期間において、１００人年あたりの脱髄疾患の発現率は、５０ｍｇ群が追跡期間３１８５人年で０．００（０例）であったのに対して、１００ｍｇ群が追跡期間５５４５人年で０．１３（７例）と高かった（５年間の長期投与時）。

１５．１．４．　海外における関節リウマチ、乾癬性関節炎、軸性脊椎関節炎、潰瘍性大腸炎（国際共同試験）、ｎｏｎ−ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ軸性脊椎関節炎を対象とした試験の併合解析において、リンパ腫の発現は、０．０９／１００人年であった（曝露期間の中央値：４．２年、被験者数：３６６６例、延べ投与：１１６６３人年）、この発現率は、一般集団での推定値の３．８１倍であり、その他の悪性腫瘍の発現は、一般集団での推定値と類似していた〔８．２参照〕。

１５．２．　非臨床試験に基づく情報

１５．２．１．　がん原性試験は実施されていない。

（保管上の注意）

２〜８℃で保存すること。