〈術後鎮痛〉

手術終了時に、通常、成人に６ｍＬ／時（レボブピバカインとして１５ｍｇ／時）を硬膜外腔に持続投与する。

なお、期待する痛覚遮断域、手術部位、年齢、身長、体重、全身状態等により４〜８ｍＬ／時の範囲で適宜増減する。

〈伝達麻酔〉

通常、成人に１回４０ｍＬ（レボブピバカインとして１００ｍｇ）までを目標の神経あるいは神経叢近傍に投与する。複数の神経ブロックを必要とする場合でも、総量として６０ｍＬ（レボブピバカインとして１５０ｍｇ）を超えないこと。

なお、期待する痛覚遮断域、手術部位、年齢、身長、体重、全身状態等により適宜減量する。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　〈効能共通〉本剤に血管収縮剤（アドレナリン）を添加しても、作用持続時間の延長は認められない〔１７．１．４参照〕。

７．２．　〈術後鎮痛〉血圧低下、運動障害等の副作用の発現が増加するおそれがあるので、本剤６ｍＬ／時を超える投与速度で硬膜外に投与する場合は、患者の状態を考慮しながら慎重に判断し、注意深く観察を行うこと〔１１．１．１、１１．１．３参照〕。

７．３．　〈術後鎮痛〉持続投与開始時に手術部位（手術創傷部位及び手術操作部位）に痛覚遮断域が到達していない場合は、レボブピバカイン塩酸塩等の局所麻酔剤を硬膜外腔に単回投与し、適切な痛覚遮断域を確保すること。

７．４．　〈術後鎮痛〉あらかじめ痛覚遮断域を確保するために、術前又は術中からレボブピバカイン塩酸塩等の局所麻酔剤を投与することが望ましい。

７．５．　〈術後鎮痛〉術後に局所麻酔剤を単回投与する場合は、血圧低下に注意しながら投与すること。

１）．　術後鎮痛。

２）．　伝達麻酔。

（効能又は効果に関連する注意）

〈伝達麻酔〉伝達麻酔時子宮頸管傍ブロックへは使用しないこと〔９．５．３参照〕。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　ショック（頻度不明）：徐脈、不整脈、血圧低下、呼吸抑制、チアノーゼ、意識障害等を生じ、まれに心停止を来すことがある。また、まれにアナフィラキシーショックを起こすおそれがある〔７．２、８．１、８．２参照〕。

１１．１．２．　意識障害、振戦、痙攣（いずれも頻度不明）：意識障害、振戦、痙攣等の中毒症状があらわれることがある〔８．１、８．２、１３．１参照〕。

１１．１．３．　異常感覚、知覚・運動障害（いずれも頻度不明）：注射針又はカテーテルの留置時に神経（神経幹、神経根）に触れることにより一過性異常感覚が発現することがある。また、神経が注射針や薬剤あるいは虚血によって障害を受けると、まれに持続的異常感覚、疼痛、知覚障害、運動障害、硬膜外麻酔及び術後鎮痛では膀胱直腸障害等の神経学的疾患があらわれることがある〔７．２、８．３参照〕。

１１．２．　その他の副作用

１）．　循環器系：（５％以上）血圧低下（２３．５％）、（１％未満）徐脈、洞性徐脈、上室性頻脈、心室性期外収縮、ＳＴ低下、（頻度不明）狭心症、期外収縮、頻脈、高血圧、固有心室調律。

２）．　呼吸器系：（１％未満）鼻閉、呼吸抑制、酸素飽和度低下、（頻度不明）喘息、呼吸困難、低換気、低酸素症、呼吸障害、肺出血。

３）．　中枢・末梢系：（１％以上５％未満）感覚鈍麻、（１％未満）頭痛、頭部不快感、運動機能障害、運動障害、耳鳴、（頻度不明）浮動性めまい、錯感覚、麻痺、感覚障害、傾眠、昏迷、失神、振戦、運動低下、脳浮腫、脳症。

４）．　消化器系：（５％以上）悪心、嘔吐、（１％未満）腹痛、（頻度不明）便秘、下痢、便失禁、吐血。

５）．　血管系：（１％未満）出血、総蛋白減少、（頻度不明）潮紅、静脈炎、末梢性虚血。

６）．　泌尿器系：（１％未満）排尿困難、膀胱膨満、（頻度不明）乏尿、尿失禁、尿閉、尿流量減少、アルブミン尿、血尿、無尿、ビリルビン尿。

７）．　皮膚：（頻度不明）皮膚そう痒症、多汗症、発疹、紅斑性皮疹、水疱性皮膚炎。

８）．　血液・リンパ系：（頻度不明）白血球数減少、低カリウム血症、血液量減少、好塩基球数増加。

９）．　精神神経系：（１％未満）悪寒、（頻度不明）発熱、激越、不安、無感情、錯乱状態、幻覚。

１０）．　筋骨格筋系：（頻度不明）背部痛、筋痙縮、筋力低下、四肢痛。

１１）．　肝臓：（１％未満）ＡＳＴ増加／ＡＬＴ増加／γ−ＧＴＰ増加／ＡＬＰ増加、（頻度不明）高ビリルビン血症。

１２）．　腎臓：（頻度不明）尿検査異常。

１３）．　その他：（頻度不明）処置疼痛、胸痛、注射部位疼痛、疼痛、創部分泌、偶発的針穿刺。

２．１．　〈効能共通〉本剤の成分又はアミド型局所麻酔剤に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．２．　〈術後鎮痛〉大量出血やショック状態の患者［過度の血圧低下が起こることがある］。

２．３．　〈術後鎮痛〉注射部位又はその周辺に炎症のある患者［化膿性髄膜炎症状を起こすことがある］。

２．４．　〈術後鎮痛〉敗血症の患者［敗血症性髄膜炎を生じるおそれがある］。

８．１．　〈効能共通〉まれにショックあるいは中毒症状を起こすことがあるので、本剤の投与に際しては、十分な問診により患者の全身状態を把握するとともに、異常が認められた場合に直ちに救急処置のとれるよう、常時準備をしておくこと。なお、事前の静脈路確保が望ましい〔１１．１．１、１１．１．２参照〕。

８．２．　〈効能共通〉本剤の投与に際し、その副作用を完全に防止する方法はないが、ショックあるいは中毒症状をできるだけ避けるために、次の点に留意すること〔１１．１．１、１１．１．２、１３．１参照〕。

８．２．１．　〈効能共通〉患者のバイタルサイン（血圧、心拍数、呼吸数等）及び全身状態の観察を十分に行うこと。

８．２．２．　〈効能共通〉できるだけ必要最少量にとどめること（追加投与及び持続投与時には過量投与時の発現症状に注意すること）。

８．２．３．　〈効能共通〉注射針が、血管又はくも膜下腔に入っていないことを確かめること。血管内へ誤投与された場合、中毒症状が発現することがあり、また、くも膜下腔へ誤投与された場合、全脊椎麻酔となることがある。

８．２．４．　〈効能共通〉前投薬や術中に投与した鎮静剤、鎮痛剤等による呼吸抑制が発現することがあるので、鎮静剤、鎮痛剤等を使用する際は少量より投与し、必要に応じて追加投与することが望ましい（なお、高齢者、小児、全身状態不良な患者、肥満者、呼吸器疾患を有する患者では特に注意し、異常が認められた際には、適切な処置を行うこと）〔９．１．１、９．７小児等、９．８高齢者の項参照〕。

８．３．　〈効能共通〉注射針又はカテーテルが適切に位置していない等により、神経障害が生じることがあるので、穿刺に際し異常を認めた場合には本剤の注入を行わないこと〔１１．１．３参照〕。

８．４．　〈術後鎮痛〉本剤の投与に際し、その副作用を完全に防止する方法はないが、ショックあるいは中毒症状をできるだけ避けるために、次の点に留意すること。

８．４．１．　〈術後鎮痛〉術後鎮痛の場合、試験的に注入（ｔｅｓｔ　ｄｏｓｅ）し、注射針又はカテーテルが適切に留置されていることを確認すること。

８．４．２．　〈術後鎮痛〉麻酔範囲が予期した以上に広がることにより、過度の血圧低下、徐脈、呼吸抑制を来すことがあるので、麻酔範囲に注意すること。

８．５．　〈伝達麻酔〉本剤の投与に際し、その副作用を完全に防止する方法はないが、ショックあるいは中毒症状をできるだけ避けるために、次の点に留意すること。

８．５．１．　〈伝達麻酔〉注射の速度はできるだけ遅くすること。

８．５．２．　〈伝達麻酔〉血管の多い部位（頭部、顔面、扁桃等）に注射する場合には、吸収が速いので、できるだけ少量を投与すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　〈効能共通〉全身状態不良な患者：生理機能の低下により麻酔に対する忍容性が低下していることがある〔８．２．４参照〕。

９．１．２．　〈効能共通〉心刺激伝導障害のある患者：症状を悪化させることがある。

９．１．３．　〈術後鎮痛〉中枢神経系疾患：髄膜炎、灰白脊髄炎、脊髄ろう等の患者及び脊髄に腫瘍・脊椎に腫瘍又は脊髄に結核・脊椎に結核等のある患者：硬膜外麻酔により病状が悪化するおそれがある。

９．１．４．　〈術後鎮痛〉血液凝固障害や抗凝血剤投与中の患者：やむを得ず投与する場合は観察を十分に行うこと（出血しやすいため、血腫形成や脊髄障害を起こすことがある）。

９．１．５．　〈術後鎮痛〉脊柱に著明な変形のある患者：やむを得ず投与する場合は患者の全身状態の観察を十分に行うこと（脊髄損傷や神経根損傷のおそれがあり、また麻酔範囲の予測も困難である）。

９．１．６．　〈術後鎮痛〉腹部腫瘤のある患者：投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行うこと（仰臥位性低血圧を起こすことがあり、麻酔範囲が広がりやすい；麻酔中はさらに増悪することがある）。

９．１．７．　〈術後鎮痛〉重篤な高血圧症、心弁膜症等の心血管系に著しい障害のある患者：患者の全身状態の観察を十分に行うこと（血圧低下や病状の悪化が起こりやすい）。

（腎機能障害患者）

９．２．１．　重篤な腎機能障害のある患者：中毒症状が発現しやすくなる。

（肝機能障害患者）

９．３．１．　重篤な肝機能障害のある患者：中毒症状が発現しやすくなる。

本剤は、主として肝代謝酵素ＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２で代謝される。

１０．２．　併用注意：

１）．　ＣＹＰ３Ａ４阻害剤（ケトコナゾール、エリスロマイシン、リトナビル、サキナビル、ベラパミル塩酸塩等）及びＣＹＰ１Ａ２阻害剤（シメチジン、フルボキサミン、キノロン系抗菌剤等）［本剤の血中濃度が上昇することがある（本剤の代謝には主にＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２が関与しているため、ＣＹＰ３Ａ４及びＣＹＰ１Ａ２阻害剤との併用で、本剤の代謝が阻害され、血中濃度が上昇するおそれがある）］。

２）．　ジゴキシン［レボブピバカインによる中毒症状が発現しやすくなる（ラットを用いた研究で、ジゴキシンとの併用により、本剤のラセミ体であるブピバカインの中毒閾値が低下したとの報告がある）］。

３）．　アミド型局所麻酔剤［中毒症状が相加的に起こるおそれがある（他の局所麻酔剤との併用で中毒症状が相加的に起こることが考えられる）］。

４）．　クラス３抗不整脈剤（アミオダロン等）［心機能抑制作用が増強するおそれがあるので、心電図検査等によるモニタリングを行うこと（作用が増強することが考えられる）］。

５）．　催眠鎮静剤、全身麻酔剤：

@．　催眠鎮静剤（デクスメデトミジン塩酸塩等）、全身麻酔剤［鎮静・麻酔・鎮痛作用が増強し、血圧低下、心拍数低下、呼吸数低下などの症状があらわれるおそれがあるので、併用する場合には投与速度を減速するなど慎重に投与すること（相互に作用（鎮静・麻酔・鎮痛作用、循環動態への作用）を増強すると考えられる）］。

A．　催眠鎮静剤（デクスメデトミジン塩酸塩等）、全身麻酔剤［抜管後に他の鎮静剤、鎮痛剤などと併用する場合は、鎮静効果が相加的に増強するおそれがあるので、本剤あるいは他の鎮静剤、鎮痛剤の投与量を減量するなどの注意が必要である（相互に作用（鎮静・麻酔・鎮痛作用、循環動態への作用）を増強すると考えられる）］。

投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う等慎重に投与すること（一般に麻酔範囲が広がりやすく、生理機能の低下により麻酔に対する忍容性が低下している）〔８．２．４、１６．１．４参照〕。

（妊婦）

９．５．１．　〈効能共通〉妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること。

９．５．２．　〈術後鎮痛〉妊娠後期の患者には、投与量の減量を考慮するとともに、患者の全身状態の観察を十分に行う等、慎重に投与すること（妊娠末期は、仰臥位性低血圧を起こしやすく、麻酔範囲が広がりやすい；麻酔中はさらに増悪することがある）。

９．５．３．　〈伝達麻酔〉子宮頸管傍ブロックへは使用しないこと（子宮頸管傍ブロックにより胎児の徐脈を起こすことが知られている）〔５．効能又は効果に関連する注意の項参照〕。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（動物試験（ラット）において、乳汁移行性が認められている）。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない〔８．２．４参照〕。

１３．１．　症状

局所麻酔剤の過量投与や血管内誤投与又は非常に急速な吸収等による血中濃度の上昇に伴い、中毒が発現する。特に血管内誤投与となった場合には、数分以内に発現することがあり、その症状は、主に中枢神経系症状及び心血管系症状としてあらわれる。

また、腕神経叢ブロックや坐骨神経ブロック等の伝達麻酔の過量投与や硬膜外麻酔の過量投与で、蘇生術困難及び死亡に至った報告がある〔８．２、１１．１．２参照〕。

１３．１．１．　中枢神経系症状：過量投与時、初期症状として視覚障害、聴覚障害、口周囲知覚麻痺、眩暈、ふらつき、不安、刺痛感、感覚異常があらわれ、また、構音障害、筋硬直、攣縮等があらわれる（症状が進行すると意識消失、全身痙攣があらわれ、これらの症状に伴い低酸素血症、高炭酸ガス血症が生じるおそれがあり、より重篤な場合には呼吸停止を来すこともある）。

１３．１．２．　心血管系症状：過量投与時、血圧低下、徐脈、心筋収縮力低下、心拍出量低下、刺激伝導系抑制、心室性頻脈及び心室細動等の心室性不整脈、循環虚脱、心停止等があらわれる。

これらの心血管系の症状は、鎮静下又は全身麻酔下において、中枢神経系症状を伴わずに発生することがある。

１３．２．　処置

過量投与時、振戦や痙攣が著明であれば、ジアゼパム又は超短時間作用型バルビツール酸製剤（チオペンタールナトリウム等）を投与する。

（適用上の注意）

１４．１．　全般的な注意

１４．１．１．　使用時には、次の点に注意すること。

・　感染に対する配慮をすること。

・　シリンジが破損するおそれがあるので、シリンジを鉗子等で叩くなど、強い衝撃を与えないこと。

・　押子（プランジャー）が外れたり、ガスケットが変形し薬液が漏出したりするおそれがあるので押子のみを持たないこと。

・　押子を反時計回りに回転させると接続に緩みが生じ、ガスケットから押子が外れるおそれがあるので、押子を反時計回りに回転させないこと。

・　押子を引かないこと。

１４．１．２．　本剤はＩＳＯ８０３６９−６準拠品である。

１４．１．３．　本剤の使用にあたっては、接続する医療機器のコネクタ形状を確認すること（本剤のＩＳＯ規格と医療機器のＩＳＯ規格が一致した場合にのみ接続可能である）。

１４．２．　薬剤投与時の注意

１４．２．１．　使用に際しては、ブリスター包装を開封口からゆっくり開け、外筒（バレル）を持って取り出すこと。

１４．２．２．　押子の緩みがないか確認すること（緩みが認められた場合は、押子を時計回りに回転させ締め直すこと）。

１４．２．３．　筒先のキャップをゆっくり回転させながら外して、注射針等に確実に接続すること（キャップを外した後は、筒先に触れないこと）。

１４．２．４．　注射針等を接続する場合は誤刺に注意し、しっかりと固定すること。

１４．２．５．　局所静脈内麻酔＜Ｂｉｅｒ’ｓ　ｂｌｏｃｋ＞として投与しないこと。

１４．３．　薬剤投与後の注意

シリンジの再滅菌・再使用はしないこと（開封後の使用は１回限りとし、使用後の残液はシリンジとともに速やかに廃棄すること）。

（取扱い上の注意）

２０．１．　ブリスター包装内は滅菌しているので、使用時まで開封しないこと。

２０．２．　次の場合には使用しないこと。

・　ブリスター包装が破損している場合には使用しないこと。

・　シリンジから薬液が漏れている場合には使用しないこと。

・　性状その他薬液に異状が認められる場合には使用しないこと。

・　シリンジに破損等の異状が認められる場合には使用しないこと。

・　キャップが外れている場合には使用しないこと。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

球後麻酔、眼球周囲麻酔に際し、類薬（リドカイン塩酸塩等）で持続性眼筋運動障害が発現することが報告されている（本邦における本剤での球後麻酔、眼球周囲麻酔に対する使用経験はない）。

（保管上の注意）

室温保存。

（操作方法）

１．　ブリスター包装を開封する。

２つの“開封口”（添付文書の図@、A）から側面全体（添付文書の図B）を開封し、シールをゆっくり剥がしながら開封する。

注意：ブリスター包装は使用直前まで開封しないこと［ブリスター内は高圧蒸気滅菌されている］。

２．　シリンジを取り出す。

注意：プランジャーを持って引き出さないこと［ガスケットが変形し、プランジャーが外れたり、薬液が漏出するおそれがある］。

３．　シリンジ先端のキャップをゆっくり回転させながら外す。［薬液が飛び散るおそれがある］。

注意：キャップを外した後、シリンジ先端部に触れないこと。

４．　注射針に接続し、シリンジ内の空気を除去後、薬液を注入する。

カテーテルに接続する場合は、シリンジ内の空気を除去後、カテーテルに接続し、薬液を注入する。

注意：プランジャーは回さないこと。［外れるおそれがある］。

（参考：伝達麻酔法の一般的な推奨容量）

１）．　三叉神経ブロック：０．５〜１ｍＬ。

２）．　星状神経節ブロック：５〜１０ｍＬ。

３）．　肋間神経ブロック：１神経あたり２〜３ｍＬ（最大２０〜２５ｍＬ）。

４）．　腰部交感神経節ブロック：１０ｍＬ。

５）．　大腰筋筋溝ブロック：１５〜３０ｍＬ。

６）．　胸膜腔局所麻酔：２０ｍＬ。

７）．　腕神経叢ブロック：３０〜４０ｍＬ。

８）．　指神経ブロック：４ｍＬ。

９）．　大腿神経ブロック：２０〜３０ｍＬ。

１０）．　坐骨神経ブロック：２０〜３０ｍＬ。