〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉

通常、成人及び１歳以上の小児には、ロミプロスチム（遺伝子組換え）として初回投与量１μｇ／ｋｇを皮下投与する。投与開始後、血小板数、症状に応じて投与量を適宜増減し、週１回皮下投与する。また、最高投与量は週１回１０μｇ／ｋｇとする。

〈再生不良性貧血〉

通常、成人には、ロミプロスチム（遺伝子組換え）として初回投与量１０μｇ／ｋｇを皮下投与する。投与開始後、患者の状態に応じて投与量を適宜増減し、週１回皮下投与する。また、最高投与量は週１回２０μｇ／ｋｇとする。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉本剤は次を参照の上、治療上必要最小限の用量で使用すること。

１）．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数５００００／μＬ未満：１μｇ／ｋｇ増量する。

２）．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数５００００／μＬ〜２０００００／μＬ：出血のリスクを低下できる治療上必要最小限の用量となるよう、適宜減量も考慮する。

３）．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数２０００００／μＬ〜４０００００／μＬ：１μｇ／ｋｇ減量する。

４）．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数４０００００／μＬ超：休薬し、休薬後、血小板数が２０００００／μＬまで減少した場合には原則として休薬前の投与量より１μｇ／ｋｇ減量し、投与を再開する。

７．２．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉本剤投与中は、血小板数が安定するまで（少なくとも４週間にわたり用量調整せずに血小板数が５００００／μＬ以上）、血小板数を毎週測定し、血小板数が安定した場合でも４週に１回を目安に血小板数を測定すること。

７．３．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉本剤は出血のリスクが高い場合に使用し、血小板数を正常化する目的で使用しないこと。

７．４．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉最高投与量として週１回１０μｇ／ｋｇを４週間連続投与しても、臨床上重大な出血リスクを回避できるレベルに血小板数が増加しなかった場合は、本剤の投与を中止するなど、適切な処置を行うこと。

７．５．　〈再生不良性貧血〉シクロスポリン又は抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の場合は、原則としてシクロスポリンと抗胸腺細胞免疫グロブリンの両剤と併用すること（シクロスポリンのみとの併用は、抗胸腺細胞免疫グロブリンが適用できない場合に考慮すること）、また、併用薬の電子添文を確認すること〔１７．１．５、１７．１．６参照〕。

７．６．　〈再生不良性貧血〉本剤投与開始時並びに用量調節時には、週１回を目安に血球数を測定し、用量が維持されている場合でも、４週に１回を目安に血球数を測定すること。

７．７．　〈再生不良性貧血〉本剤の投与量を調節する場合には、通常、１回５μｇ／ｋｇずつ調節すること。

７．８．　〈再生不良性貧血〉同一用量を４週間連続投与しても血小板数の増加＜目安として輸血非依存下で血小板数が本剤投与開始前から２００００／μＬ以上増加又は血小板数が１００００／μＬ以上で本剤投与開始から１００％以上増加＞が認められない場合には、増量を考慮すること。

７．９．　〈再生不良性貧血〉本剤は次を参照の上、治療上必要最小限の用量で使用すること。

１）．　〈再生不良性貧血〉血小板数２０００００／μＬ〜４０００００／μＬ：減量する。

２）．　〈再生不良性貧血〉血小板数４０００００／μＬ超：休薬し、休薬後、血小板数が２０００００／μＬまで減少した場合には原則として休薬前の投与量より減量し投与を再開する（なお、休薬前の投与量が５μｇ／ｋｇ以下のときは、血小板数が５００００／μＬまで減少した場合に休薬前と同じ投与量で投与を再開してもよい）。

７．１０．　〈再生不良性貧血〉［３血球系統の改善の目安］を目安とし、３血球系統が改善（［３血球系統の改善の目安］１）血小板数１０００００／μＬ超（既存治療で効果不十分な場合は５００００／μＬ超）、２）ヘモグロビン濃度１０ｇ／ｄＬ超、３）好中球数１０００／μＬ超）し、輸血をせずに４〜８週間以上持続した場合には、減量すること（１回投与量の減量に代わり、同一用量で投与間隔を２週に１回に延長してもよい）、減量後も４週間３血球系統の改善を維持した場合には、４週ごとに更に投与量の減量を考慮すること（投与量が５μｇ／ｋｇ以下の場合には休薬を考慮すること）、減量後に３血球系統のいずれかに悪化が認められた場合には、増量を考慮すること（休薬中であった場合には、休薬前の投与量で再開してもよいが、２週に１回投与中に増量する場合には、１回の投与量は変えず、投与間隔を週１回投与に戻すこと）。

７．１１．　〈再生不良性貧血〉次の時点まで本剤を投与しても、３血球系統のいずれの改善も認められない場合は、本剤の投与を中止するなど、適切な処置を行うこと［１）シクロスポリン又は抗胸腺細胞免疫グロブリンで未治療の場合：本剤投与開始後２６週時点、２）既存治療で効果不十分な場合：最高投与量として週１回２０μｇ／ｋｇを８週間連続投与した時点］。

１）．　慢性特発性血小板減少性紫斑病。

２）．　再生不良性貧血。

（効能又は効果に関連する注意）

５．１．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉他の治療にて十分な効果が得られない場合、又は忍容性に問題があると考えられる場合に使用すること。

５．２．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉血小板数、臨床症状からみて出血リスクが高いと考えられる場合に使用すること。

５．３．　〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉診療ガイドライン等の最新の情報を参考に、本剤の投与が適切と判断される患者に使用すること。

５．４．　〈再生不良性貧血〉「１７．臨床成績」の項の内容を熟知し、本剤の有効性及び安全性を十分に理解した上で、最新の再生不良性貧血診療の参照ガイドを参考に、本剤の投与が適切と判断される患者に投与すること〔１７．１．４−１７．１．６参照〕。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　血栓症・血栓塞栓症：肺塞栓症（０．８％）、深部静脈血栓症（０．８％）、心筋梗塞（０．６％）、血栓性静脈炎（０．５％）等があらわれることがある〔８．４参照〕。

発現頻度は、慢性特発性血小板減少性紫斑病の初回承認時までの臨床試験に基づく。

１１．１．２．　骨髄レチクリン増生（１．６％）：骨髄レチクリン増生が認められることがあり、骨髄線維化があらわれる可能性があり、血球系形態異常又は血球減少を認めた場合は、本剤の投与を中止すること（また、線維化状態の確認のため骨髄生検・特殊染色等の実施を考慮すること）〔８．３参照〕。

１１．１．３．　出血（頻度不明）：本剤の投与中止後に出血を生じることがある〔８．２、９．１．２参照〕。

１１．２．　その他の副作用

１）．　血液およびリンパ系障害：（１〜１０％未満）血小板血症、血小板減少症、（１％未満）貧血。

２）．　精神障害：（１〜１０％未満）不眠症、（１％未満）うつ病。

３）．　神経系障害：（１０％以上）頭痛、（１〜１０％未満）浮動性めまい、錯感覚（ピリピリ感等）、（１％未満）感覚鈍麻、嗜眠、片頭痛、末梢性ニューロパチー、味覚異常。

４）．　血管障害：（１％未満）ほてり、潮紅、高血圧。

５）．　呼吸器、胸郭および縦隔障害：（１％未満）呼吸困難、咳嗽、鼻出血。

６）．　胃腸障害：（１〜１０％未満）悪心、下痢、腹痛、（１％未満）嘔吐、上腹部痛、腹部不快感、消化不良、便秘。

７）．　皮膚および皮下組織障害：（１〜１０％未満）発疹、皮膚そう痒症、（１％未満）脱毛症、斑状出血、そう痒性皮疹、点状出血、多汗症。

８）．　筋骨格系および結合組織障害：（１〜１０％未満）関節痛、筋肉痛、四肢痛、筋痙縮、筋骨格痛、背部痛、（１％未満）骨痛、筋骨格系胸痛、筋力低下、筋骨格硬直。

９）．　全身障害および投与局所様態：（１〜１０％未満）疲労、注射部位反応（注射部位疼痛、注射部位血腫、注射部位刺激感、注射部位腫脹、注射部位紅斑、注射部位出血、注射部位発疹を含む）、浮腫（末梢性浮腫、全身性浮腫、顔面浮腫、顔面腫脹を含む）、発熱、倦怠感、疼痛、感冒様症状、悪寒、無力症、（１％未満）胸痛。

１０）．　その他：（１〜１０％未満）食欲不振、挫傷、回転性めまい、（１％未満）鼻咽頭炎、血小板数増加、インフルエンザ、体重減少、膣出血、動悸、フィブリンＤダイマー増加。

本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

８．１．　〈効能共通〉本剤は、血液疾患の治療に十分な経験を持つ医師のもとで使用すること。

８．２．　〈効能共通〉本剤の投与中止により血小板減少を認めることがあるため、本剤の中止後４週間程度は頻回に全血算（赤血球、白血球及び血小板）の検査を実施すること〔９．１．２、１１．１．３参照〕。

８．３．　〈効能共通〉本剤を含むトロンボポエチン受容体作動薬には、骨髄レチクリン線維形成進行及び骨髄レチクリン線維化進行させる可能性があるので、本剤の投与開始前には、末梢血液像（末梢血塗抹標本）、全血算（赤血球、白血球及び血小板）及び網状赤血球数の検査を行い、全ての血球系の形態異常の有無を十分観察すること。また、本剤投与中は、末梢血液像（末梢血塗抹標本）、全血算（赤血球、白血球及び血小板）及び網状赤血球数の検査を４週に１回を目安に実施し、全ての血球系形態異常及び血球減少の存否を観察すること〔１１．１．２参照〕。

８．４．　〈効能共通〉血小板数が正常範囲を超えると、血栓症又は血栓塞栓症のリスクが増加する可能性があり、また、血小板数が正常範囲以下であっても血栓塞栓症が認められているため、血小板数にかかわらず血栓症又は血栓塞栓症の発現に注意すること。本剤投与後は、定期的に血小板数を測定し、血小板数が治療の目標とするレベルを超えた場合には、本剤の減量又は休薬を考慮するなど注意すること〔９．１．１、１１．１．１参照〕。

８．５．　〈効能共通〉本剤に対する反応性低下が認められた場合、又は血小板数の維持が困難になった場合は、原因（本剤に対する中和抗体の産生、又は骨髄線維症等の可能性）の究明に努めること。

８．６．　〈効能共通〉トロンボポエチン受容体作動薬には、既存の骨髄異形成症候群進行等の造血器腫瘍進行させる可能性がある。

８．７．　〈再生不良性貧血〉再生不良性貧血患者の一部では経過観察中に骨髄異形成症候群や急性骨髄性白血病に移行することが知られており、再生不良性貧血患者を対象とした海外臨床試験及び国際共同臨床試験においても、本剤との因果関係は明らかでないものの、本剤投与後に染色体異常が認められた例が報告されているので、本剤投与中は、定期的に白血球分画を含む全血算及び末梢血塗抹標本検査を行い、幼若細胞や形態学的異常の発現を確認し、血球減少の有無も確認し、これらの異常が認められた場合には、骨髄検査（染色体異常の評価を含む）の実施を考慮し、本剤の投与継続の可否を判断すること。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　脳梗塞、心筋梗塞、肺塞栓等の患者又はそれらの既往歴を有する患者：血栓症又は血栓塞栓症を起こすおそれがある〔８．４参照〕。

９．１．２．　抗凝固剤使用中又は抗血小板剤使用中の患者：本剤の投与を中止した場合、血小板減少症の増悪により患者の出血リスクが上昇するおそれがある〔８．２、１１．１．３参照〕。

（腎機能障害患者）

腎機能障害患者：有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

（肝機能障害患者）

肝機能障害患者：有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

患者の状態を観察しながら、慎重に投与を行うこと（一般に生理機能（肝機能、腎機能、心機能等）が低下していることが多く、また、合併症を併発又は他の薬剤を使用している可能性が高い）。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（動物実験（ラット）で胎仔における血小板数増加及び新生仔死亡率増加並びに動物実験（マウス）で胎仔における着床後胚損失率増加及び母動物体重増加抑制が報告されている）。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること。

〈慢性特発性血小板減少性紫斑病〉低出生体重児、新生児又は乳児を対象とした有効性及び安全性を指標とした臨床試験は実施していない。

〈再生不良性貧血〉低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児＜１８歳未満＞を対象とした有効性及び安全性を指標とした国内臨床試験は実施していない。

１３．１．　症状

過量投与時、血小板数が過剰に増加し、血栓症又は血栓塞栓症の合併症を生じるおそれがある。

１３．２．　処置

過量投与時、本剤の投与を中止し、血小板数をモニターすること（血小板数が回復した後は、「７．用法及び用量に関連する注意」に従い、本剤の治療を再開すること）。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤調製時の注意

１４．１．１．　本剤は、１回使い切りのバイアルであり、注射用水０．７２ｍＬにより溶解し、正確に測りとるために０．０１ｍＬ又は０．１ｍＬ目盛り注射器等を用いる。注射用水以外＜生理食塩液は希釈に用いる＞のもので溶解しないこと。本剤の含有量は次のとおりとなるが、１バイアルあたり投与できる最大液量は０．５ｍＬである〔１４．２．２参照〕。

［本剤の含有量］

１バイアル中の含量３７５μｇ：注射用水０．７２ｍＬで溶解した溶液０．５ｍＬ中に含まれる量２５０μｇ／０．５ｍＬ、最終濃度５００μｇ／ｍＬ。

１４．１．２．　バイアルは静かに混和し、過度又は急激な攪拌は避けること（振とうしないこと）。通常、本剤は２分以内に溶解する。溶解後溶液は無色澄明である。変色の有無、及びバイアル内に微粒子が含まれていないか溶解後溶液を目視検査すること（微粒子、又は変色が認められた溶液は使用しないこと）。

１４．１．３．　溶解後溶液は、室温保存（２５℃）又は冷蔵保存（２〜８℃）し、２４時間以内に投与を開始すること。溶解後溶液は遮光下で保存すること。

１４．１．４．　１バイアルから２回以上の薬液採取は行わないこと。

１４．１．５．　計算された個々の患者の１回投与量が２３μｇ未満の場合、１バイアルあたり注射用水０．７２ｍＬで溶解した後、生理食塩液２．２５ｍＬを加えて希釈する（本剤最終濃度１２５μｇ／ｍＬ）（希釈には生理食塩液以外のものを使用しないこと）。

正確に測りとるために、１４．１．１に従う。

１４．１．６．　希釈後は速やかに使用すること（希釈後やむを得ず保存する場合は、バイアルで冷蔵保存（２〜８℃）し、４時間以内に投与を開始すること）、希釈後溶液は遮光下で保存すること。

１４．２．　薬剤投与時の注意

１４．２．１．　本剤の投与に際して必要量（ｍＬ）を計算するために、まず個々の患者の１回投与量（μｇ）を「６．用法及び用量」に従い算出する。例えば、体重５５ｋｇの患者が初回投与量１μｇ／ｋｇで投与を開始する場合、必要な患者の１回投与量は５５μｇである。これを溶解後溶液の最終濃度（５００μｇ／ｍＬ）で割ると、患者に投与すべき必要量（ｍＬ）が算出される。この場合は、必要量は５５（μｇ）／５００（μｇ／ｍＬ）＝０．１１ｍＬとなる。なお、計算された個々の患者の１回投与量が２３μｇ未満の場合、「１４．１薬剤調製時の注意」に従い希釈後溶液の最終濃度（１２５μｇ／ｍＬ）を用いて必要量（ｍＬ）を算出すること。

１４．２．２．　１回投与量が２５０μｇを超える場合には、１バイアルあたり投与できる最大液量を考慮し、複数のバイアルから必要量を確保すること〔１４．１．１参照〕。

（取扱い上の注意）

外箱開封後は遮光して保存すること。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

１５．１．１．　慢性特発性血小板減少性紫斑病の成人患者を対象とした海外臨床試験において、２９１例中２例（０．７％）に、本剤に対する中和抗体が認められたが、その後の追跡調査ではいずれの症例も中和抗体は認められていない。なお、国内臨床試験において、本剤に対する中和抗体は認められていない。

慢性特発性血小板減少性紫斑病の小児患者を対象とした海外臨床試験において、２８２例中８例（２．８％）で本剤に対する中和抗体が認められた。

再生不良性貧血患者を対象とした海外臨床試験及び国際共同臨床試験において、本剤に対する中和抗体は認められていない。

１５．１．２．　慢性特発性血小板減少性紫斑病患者を対象とした海外臨床試験において、造血器腫瘍の発現が認められた。

骨髄異形成症候群＜国内外において承認外＞患者では、疾患の進行に伴い急性骨髄性白血病へ移行することが知られている（骨髄異形成症候群患者を対象とした海外臨床試験において、一過性芽球増加と、急性骨髄性白血病への移行が認められたとの報告がある）。

（保管上の注意）

２〜８℃に保存。