通常、成人には、フォンダパリヌクスナトリウムとして２．５ｍｇを１日１回皮下投与する。なお、腎障害のある患者に対しては、腎機能の程度に応じて１．５ｍｇ１日１回に減量する。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　本剤は皮下注射のみに使用し、筋肉内投与はしないこと。

７．２．　本剤の初回投与は、手術後２４時間を経過し、手術創等からの出血がないことを確認してから行うこと、また、投与後に患者の状態を十分に観察できるよう、夜間等に初回投与がなされないように配慮することが望ましい（なお、海外臨床試験において手術後６時間以内に本剤を投与したとき、出血の危険性が増大したとの報告がある）。

７．３．　本剤の初回投与は、硬膜外カテーテル抜去あるいは腰椎穿刺から少なくとも２時間を経過してから行い、また、初回投与以降にこれらの処置を行う場合には、前回投与から十分な時間をあけ、かつ、予定した次回の投与の少なくとも２時間以上前に実施すること〔１．警告の項参照〕。

７．４．　２回目以降の投与は、１日１回ほぼ一定の時刻に投与することが望ましいが、投与時刻を変更する場合には、前回の投与から少なくとも１２時間以上の間隔をあけて投与すること。

７．５．　本剤投与中は、臨床症状の観察や超音波検査等により、血栓塞栓症の有無を観察し、十分な歩行が可能となり静脈血栓塞栓症のリスクが減少するまで本剤を継続投与すること。なお、下肢整形外科手術施行患者では１５日間以上投与した場合の有効性及び安全性は、国内臨床試験においては検討されていない、腹部手術施行患者では９日間以上投与した場合の有効性及び安全性は、国内臨床試験においては検討されていない。

７．６．　クレアチニンクリアランス２０〜３０ｍＬ／ｍｉｎの患者では、フォンダパリヌクスナトリウムとして１．５ｍｇを１日１回皮下投与、クレアチニンクリアランス３０〜５０ｍＬ／ｍｉｎの患者ではフォンダパリヌクスナトリウムとして２．５ｍｇを１日１回皮下投与あるいはクレアチニンクリアランス３０〜５０ｍＬ／ｍｉｎの患者で出血の危険性が高いと考えられる場合にはフォンダパリヌクスナトリウムとして１．５ｍｇを１日１回皮下投与すること（外国人における成績による）〔９．２．２、１６．６．１参照〕。

静脈血栓塞栓症の発現リスクの高い、次の患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制：下肢整形外科手術施行患者、腹部手術施行患者。

（効能又は効果に関連する注意）

腹部手術のうち帝王切開術施行患者における有効性・安全性は確立していないため、これらの患者に投与する場合には、リスクとベネフィットを十分考慮すること（使用経験は少ない）。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　出血（５．８％）：まれに後腹膜出血、頭蓋内出血・脳内出血を生じるおそれがある〔８．３参照〕。

１１．１．２．　肝機能障害（１０．０％）、黄疸（頻度不明）：ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇等を伴う肝機能障害や黄疸があらわれることがある。

１１．１．３．　ショック（頻度不明）、アナフィラキシー（頻度不明）：血圧低下、頻脈、蕁麻疹等があらわれることがある。

１１．２．　その他の副作用

１）．　血液：（５％以上）血小板数増加、（１〜５％未満）貧血、（１％未満）凝固障害、血小板減少症、（頻度不明）紫斑、血小板異常。

２）．　肝臓：（５％以上）肝機能障害、（１％未満）高ビリルビン血症。

３）．　精神神経系：（１％未満）頭痛、めまい、不安、傾眠、（頻度不明）錯乱。

４）．　循環器：（１％未満）低血圧。

５）．　消化器：（１％未満）便秘、消化不良、下痢、嘔気、腹痛、嘔吐、胃炎。

６）．　皮膚：（１〜５％未満）発疹、（１％未満）皮膚そう痒。

７）．　注射部位：（頻度不明）局所反応。

８）．　全身症状：（１〜５％未満）発熱、（１％未満）浮腫、胸痛、下肢痛、潮紅、疲労、（頻度不明）失神。

９）．　その他：（１％未満）咳嗽、創部分泌、手術部位感染、低カリウム血症、（頻度不明）アレルギー反応、呼吸困難。

脊椎・硬膜外麻酔との併用あるいは腰椎穿刺との併用等により、穿刺部位血腫が生じ、神経の圧迫による麻痺があらわれるおそれがあるので、併用する場合には神経障害の徴候及び症状について十分注意し、異常が認められた場合には直ちに適切な処置を行うこと〔７．３参照〕。

２．１．　本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者。

２．２．　出血している患者（後腹膜出血、頭蓋内出血、脊椎内出血、あるいは他の重要器官における出血等）［出血を助長するおそれがある］。

２．３．　急性細菌性心内膜炎の患者［血栓剥離に伴う血栓塞栓様症状を呈するおそれがある］。

２．４．　重度腎障害（クレアチニンクリアランス２０ｍＬ／ｍｉｎ未満）のある患者〔９．２．１、１６．６．１参照〕。

８．１．　プロトロンビン時間（ＰＴ−ＩＮＲ）及び活性化部分トロンボプラスチン時間（ＡＰＴＴ）等の通常の凝固能検査は、本剤に対する感度が比較的低く、薬効をモニタリングする指標とはならないので、臨床症状を注意深く観察し、出血等がみられた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと〔１８．５参照〕。

８．２．　本剤の使用にあたっては、個々の患者の出血リスク、体重、年齢、症状（手術後の腎機能の低下、血行動態等の心機能、尿量等）を踏まえ、観察を十分に行い、出血等の異常が認められた場合には、投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

８．３．　出血等の副作用を生じることがあるので、必要に応じて血算（ヘモグロビン値及び血小板数）及び便潜血検査等の臨床検査を実施することが望ましい〔１１．１．１参照〕。

８．４．　血小板減少症が起こることがあるので、１週間に１回程度は臨床検査を実施するなど観察を十分に行い、急激な血小板数減少がみられた場合には、投与を中止すること。

８．５．　「高リスク」以上の婦人科手術施行患者に対する使用経験が少ないため、これらの患者に投与する場合には、患者の状態を十分に観察すること。

８．６．　本剤の注射針カバーは天然ゴムラテックスを含み、アレルギー反応を起こすことがあるので、投与に際し、問診を行うこと。また、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（合併症・既往歴等のある患者）

９．１．１．　出血する可能性が高い患者（出血傾向のある患者、消化管潰瘍の患者、頭蓋内出血後又は脳脊髄の手術後日の浅い患者や眼の手術後日の浅い患者等）：出血を生じるおそれがある。

９．１．２．　低体重の患者：本剤の全身クリアランスは体重の低下に伴って低下する傾向がみられるため、低体重の患者に投与する場合には本剤の血中濃度が上昇し、出血の危険性が増大するおそれがある（海外臨床試験において、体重５０ｋｇ未満の患者に出血の危険性が増大したとの報告があり、なお、国内臨床試験においては、体重４０ｋｇ未満の患者への使用経験がほとんどない）。

９．１．３．　ヘパリン起因性血小板減少症２型（ＨＩＴ２型）の既往のある患者：ＨＩＴ抗体との交差反応性は認められていないが、使用経験が少なく、安全性は確立していない〔１８．４参照〕。

（腎機能障害患者）

９．２．１．　重度腎障害（クレアチニンクリアランス２０ｍＬ／ｍｉｎ未満）のある患者：投与しないこと（本剤は腎臓を介して排泄されるので、血中濃度が上昇し、出血の危険性が増大するおそれがある）〔２．４、１６．６．１参照〕。

９．２．２．　中等度腎障害又は軽度腎障害のある患者：本剤は腎臓を介して排泄されるので、血中濃度が上昇し、出血の危険性が増大するおそれがある〔７．６、１６．６．１参照〕。

（肝機能障害患者）

９．３．１．　重度肝障害のある患者：凝固因子の産生が低下していることがあるので、出血の危険性が増大するおそれがある。

１０．２．　併用注意：

抗凝固剤（ヘパリン、低分子ヘパリン、ワルファリン等）、血小板凝集抑制作用を有する薬剤（アスピリン、ジピリダモール、チクロピジン塩酸塩等）、血栓溶解剤（ウロキナーゼ、ｔ−ＰＡ製剤等）［これらの薬剤との併用により、出血の危険性を増大させるおそれがあるので、併用する場合には、患者の状態を十分に観察するなど注意すること（相互に抗凝固作用を増強することが考えられる）］。

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に腎機能が低下し本剤の血中濃度が上昇する可能性がある）。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（ヒト胎盤を用いたｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験では胎盤通過性はみられていないものの、妊娠ラットの反復静脈内投与試験では、わずかに胎仔への移行が確認されている）。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（ラットにおいて乳汁への移行が報告されている）。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤調製時の注意

本剤は１回投与分の規定量を充填したプレフィルドシリンジである。シリンジから気泡を除去する際に薬液を減じるおそれがあるので、気泡を除去しないことが望ましいが、もし除去する場合には、薬液を減じないよう注意すること。

１４．２．　薬剤投与時の注意

連日皮下注射する場合には、例えば左右の前側腹部と後側腹部に交互に投与するなど、注射部位を変えて行うこと。

（取扱い上の注意）

内容液に着色や浮遊物等の異常が認められないことを確認すること。

（保管上の注意）

室温保存。

（参考）

［各領域の静脈血栓塞栓症のリスクレベル分類］

１）．　リスクレベルが低リスク：

@．　一般外科：６０歳未満の非大手術。４０歳未満の大手術。

A．　泌尿器科：６０歳未満の非大手術。４０歳未満の大手術。

B．　婦人科：３０分以内の小手術。

C．　産科：正常分娩。

D．　予防法：早期離床および積極的な運動。

E．　整形外科：上肢の手術。

F．　予防法：早期離床および積極的な運動（特別な予防の必要なし）。

２）．　リスクレベルが中リスク：

@．　一般外科：６０歳以上、あるいは危険因子がある非大手術。４０歳以上、あるいは危険因子がある大手術。

A．　泌尿器科：６０歳以上、あるいは危険因子がある非大手術。４０歳以上、あるいは危険因子がある大手術。

B．　婦人科：良性疾患手術（開腹、経膣、腹腔鏡）。悪性疾患で良性疾患に準じる手術。ホルモン療法中の患者に対する手術。

C．　産科：帝王切開術（高リスク以外）。

D．　予防法：弾性ストッキングあるいは間欠的空気圧迫法。

E．　整形外科：脊椎手術。骨盤・下肢手術＊（ＴＨＲ、ＴＫＲ、股関節骨折手術を除く）。

F．　予防法：弾性ストッキングあるいは間欠的空気圧迫法。

３）．　リスクレベルが高リスク：

@．　一般外科：４０歳以上の癌の大手術。

A．　泌尿器科：４０歳以上の癌の大手術。

B．　婦人科：骨盤内悪性腫瘍根治術。（静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因のある）良性疾患手術。

C．　産科：高齢肥満妊婦の帝王切開術。

D．　予防法：間欠的空気圧迫法あるいは低用量未分画ヘパリン。

E．　整形外科：ＴＨＲ。ＴＫＲ。股関節骨折手術※。

F．　予防法：間欠的空気圧迫法あるいは抗凝固療法（低用量未分画ヘパリンなど）。

４）．　リスクレベルが最高リスク：

@．　一般外科：静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因のある大手術。

A．　泌尿器科：静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因のある大手術。

B．　婦人科：静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因のある大手術。

C．　産科：静脈血栓塞栓症の既往あるいは血栓性素因のある帝王切開術。

D．　予防法：（低用量未分画ヘパリンと間欠的空気圧迫法の併用）あるいは（低用量未分画ヘパリンと弾性ストッキングの併用）。

E．　整形外科：「高」リスクの手術を受ける患者に、静脈血栓塞栓症の既往、血栓性素因が存在する場合。

F．　予防法：［抗凝固療法（低用量未分画ヘパリンなど）と間欠的空気圧迫法の併用］あるいは［抗凝固療法（低用量未分画ヘパリンなど）と弾性ストッキングの併用］。

総合的なリスクレベルは、予防の対象となる疾患や手術・処置や疾患のリスクに、付加的な危険因子を加味して決定される。例えば、強い付加的な危険因子をもつ場合にはリスクレベルを上げる必要があり、弱い付加的な危険因子の場合でも複数個重なればリスクレベルを上げることを考慮する。

婦人科・産科ではＢＭＩ、年齢、合併症等の他の危険因子により、全体のリスクを上げる必要がある。（ＢＭＩ：ｂｏｄｙ　ｍａｓｓ　ｉｎｄｅｘ）。

リスクを高める付加的な危険因子：血栓性素因、静脈血栓塞栓症の既往、悪性疾患、癌化学療法、重症感染症、中心静脈カテーテル留置、長期臥床、下肢麻痺、下肢ギプス包帯固定、ホルモン療法、肥満、下肢静脈瘤など（血栓性素因：先天性素因としてアンチトロンビン欠損症、プロテインＣ欠損症、プロテインＳ欠損症など、後天性素因として抗リン脂質抗体症候群などを示す）。

大手術の厳密な定義はないが、すべての腹部手術あるいはその他の４５分以上要する手術を大手術の基本とし、麻酔法、出血量、輸血量、手術時間などを参考として総合的に評価する。

（低用量未分画ヘパリンと間欠的空気圧迫法の併用）や（低用量未分画ヘパリンと弾性ストッキングの併用）の代わりに、用量調節未分画ヘパリンや用量調節ワルファリンを選択してもよい。

ＴＨＲ：股関節全置換術、ＴＫＲ：膝関節全置換術。

＊骨盤・下肢手術における弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法は、部位によっては施行不能であるため、早期離床・早期荷重・積極的運動のみでの予防もやむを得ない。

※股関節骨折手術においては確立した予防法がないため、本文を参考に可能な予防法を実施する。

なお、キアリ骨盤骨切り術や寛骨臼回転骨切り術については、ＴＨＲでの予防に準じる。

間欠的空気圧迫法の使用は肺血栓塞栓症誘発のリスクを考慮し、また抗凝固療法は出血性合併症のリスクを考慮して、十分に説明し同意を得たうえで実施する。実施にあたっては本文を参照すること。

注）肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン第１版（肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン作成委員会）より抜粋。