通常、成人にはペグバリアーゼ（遺伝子組換え）として１日１回２０ｍｇを維持用量とし、皮下投与する。ただし、週１回２．５ｍｇを開始用量として、次の漸増法に従い、段階的に増量する。１日１回２０ｍｇを一定期間投与しても効果が不十分な場合は、４０ｍｇ又は６０ｍｇに段階的に増量できるが、最大用量は６０ｍｇである。なお、患者の状態に応じて適宜増減する。

［１日１回２０ｍｇまでの漸増法］

１）．　２．５ｍｇを週１回投与：投与期間４週間以上。

２）．　２．５ｍｇを週２回投与：投与期間１週間以上。

３）．　１０ｍｇを週１回投与：投与期間１週間以上。

４）．　１０ｍｇを週２回投与：投与期間１週間以上。

５）．　１０ｍｇを週４回投与：投与期間１週間以上。

６）．　１０ｍｇを１日１回投与：投与期間１週間以上。

７）．　２０ｍｇを１日１回投与。

（用法及び用量に関連する注意）

７．１．　維持用量に達するまでの間は、食事からのフェニルアラニン摂取量を一定に保つよう管理し、維持用量に達するまでの間は、月１回以上の頻度で血中フェニルアラニン濃度を測定し、過敏症反応の発現等の患者の状態に留意して慎重に漸増すること（その後も患者の状態を観察し、定期的に血中フェニルアラニン濃度を測定して血中フェニルアラニン濃度を適切に管理すること）〔８．１、８．２参照〕。

７．２．　４０ｍｇへの増量は、１日１回２０ｍｇを原則２４週間以上投与しても効果が不十分な場合に考慮することができる。患者の状態に応じて１日１回２０ｍｇを１２週間以上投与しても効果が不十分な場合にも４０ｍｇへの増量を考慮することは可能であるが、その必要性については個々の患者の状態を踏まえて慎重に判断すること。

６０ｍｇへの増量は、１日１回４０ｍｇを１６週間以上投与しても効果が不十分な場合に考慮することができる。

一定期間投与しても十分な効果が得られない場合は、有益性と危険性を考慮して投与継続の必要性を判断すること。

７．３．　本剤の投与によりアナフィラキシーを含む過敏症反応が発現することがあるので、症状を軽減させるため、抗ヒスタミン剤及び必要に応じて解熱鎮痛剤を本剤投与開始２〜３時間前を目安に前投与すること（前投与は、少なくとも維持用量に達するまでの間は行い、維持用量での投与においても患者の状態に応じて行うこと）〔１．１、８．１参照〕。

７．４．　投与開始に際しては緊急時に十分な対応をとれる医師の監督のもとで本剤を投与すること（投与後少なくとも１時間は患者を十分に観察すること）〔１．１、８．１参照〕。

フェニルケトン尿症。

（効能又は効果に関連する注意）

本剤の適用は、既存治療を行っても血中フェニルアラニン濃度のコントロールが不十分な場合に限り考慮すること。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　アナフィラキシー（５．４％）、血清病（２．４％）：アナフィラキシー、血清病等の全身性過敏症反応があらわれることがある。発現した場合は重症度に応じた適切な処置を行い、アナフィラキシーが発現した場合は、本剤の投与を中止し、適切な薬物治療や緊急処置を行うこと。臨床試験において、アナフィラキシー発現後に抗ペグバリアーゼＩｇＥ抗体が認められた被験者はいなかった〔１．１、１．２、８．１、１０．２、１５．１参照〕。

１１．２．　その他の副作用

１）．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉

@．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉血液およびリンパ系障害：（１％以上〜１５％未満）リンパ節症。

A．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉一般・全身障害および投与部位の状態：（１５％以上）注射部位反応［注射部位反応：注射部位紅斑、注射部位発疹、注射部位そう痒症、注射部位硬結、注射部位変色等を含む］（９０％）、疲労。

B．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉免疫系障害：（１５％以上）過敏症反応［過敏症反応：アナフィラキシー、蕁麻疹、発疹、呼吸困難、血清病、血管浮腫等を含む］（６５％）、（１％以上〜１５％未満）血管浮腫。

C．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉神経系障害：（１５％以上）頭痛（４２％）、浮動性めまい。

D．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉呼吸器、胸郭および縦隔障害：（１５％以上）咳嗽、（１％以上〜１５％未満）呼吸困難。

E．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉胃腸障害：（１５％以上）腹痛、悪心、嘔吐、（１％以上〜１５％未満）下痢。

F．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉皮膚および皮下組織障害：（１５％以上）発疹（３５％）、蕁麻疹、皮膚そう痒症、（１％以上〜１５％未満）脱毛、紅斑、斑状丘疹性皮疹、（１％未満）皮膚剥脱。

G．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉筋骨格系および結合組織障害：（１５％以上）関節痛（７９％）、（１％以上〜１５％未満）筋肉痛、関節腫脹、筋骨格硬直、関節硬直。

H．　〈維持用量に達するまでの期間＊〉臨床検査：（１５％以上）補体因子Ｃ３低下（７５％）、補体因子Ｃ４低下（６６％）、ＣＲＰ上昇［ＣＲＰ高値が６カ月超継続］、（１％以上〜１５％未満）低フェニルアラニン血症［血中フェニルアラニン濃度が２回以上連続して３０μｍｏｌ／Ｌ未満］。

２）．　〈維持用量に達した後の期間＊〉

@．　〈維持用量に達した後の期間＊〉血液およびリンパ系障害：（１５％以上）リンパ節症。

A．　〈維持用量に達した後の期間＊〉一般・全身障害および投与部位の状態：（１５％以上）注射部位反応［注射部位反応：注射部位紅斑、注射部位発疹、注射部位そう痒症、注射部位硬結、注射部位変色等を含む］（６５％）、疲労。

B．　〈維持用量に達した後の期間＊〉免疫系障害：（１５％以上）過敏症反応［過敏症反応：アナフィラキシー、蕁麻疹、発疹、呼吸困難、血清病、血管浮腫等を含む］（６１％）、（１％以上〜１５％未満）血管浮腫。

C．　〈維持用量に達した後の期間＊〉神経系障害：（１５％以上）頭痛（４７％）、浮動性めまい。

D．　〈維持用量に達した後の期間＊〉呼吸器、胸郭および縦隔障害：（１５％以上）咳嗽、（１％以上〜１５％未満）呼吸困難。

E．　〈維持用量に達した後の期間＊〉胃腸障害：（１５％以上）腹痛、悪心、嘔吐、下痢。

F．　〈維持用量に達した後の期間＊〉皮膚および皮下組織障害：（１５％以上）脱毛、蕁麻疹、発疹、皮膚そう痒症、（１％以上〜１５％未満）紅斑、斑状丘疹性皮疹、皮膚剥脱。

G．　〈維持用量に達した後の期間＊〉筋骨格系および結合組織障害：（１５％以上）関節痛（６７％）、（１％以上〜１５％未満）筋肉痛、関節腫脹、筋骨格硬直、関節硬直。

H．　〈維持用量に達した後の期間＊〉臨床検査：（１５％以上）低フェニルアラニン血症［血中フェニルアラニン濃度が２回以上連続して３０μｍｏｌ／Ｌ未満］（６３％）、補体因子Ｃ３低下（８１％）、補体因子Ｃ４低下（４１％）、（１％以上〜１５％未満）ＣＲＰ上昇［ＣＲＰ高値が６カ月超継続］。

注射部位反応、過敏症反応、関節痛等は、維持用量に達した後の期間と比べて、維持用量に達するまでの期間で発現頻度が高い。

＊）血中フェニルアラニン濃度が６００μｍｏｌ／Ｌ以下に低下し、一定期間同用量で維持できた場合に維持用量とみなされた。

１．１．　アナフィラキシーが発現することがあるので、緊急時に十分な対応をとれる体制を整えた上で、本剤の投与を開始すること〔７．３、７．４、８．１、１１．１．１参照〕。

１．２．　本剤投与開始前にアナフィラキシーの徴候・症状、それらの症状が発現した場合の対処方法等を患者に指導し、患者が理解したことを確認した上で本剤の投与を開始すること。また、本剤による治療中は自己注射可能なアドレナリン注射剤を常時携帯するよう、患者に指導すること〔８．１、１１．１．１参照〕。

本剤の成分に対し重度過敏症反応の既往のある患者〔８．１参照〕。

８．１．　アナフィラキシーを含む過敏症反応が発現することがあるため、次の点に注意すること〔１．１、１．２、２．禁忌の項、７．１、７．３、７．４、１１．１．１、１５．１参照〕。

・　緊急時に十分な対応をとれる体制を整えた上で、本剤の投与を開始すること。

・　本剤投与開始前にアナフィラキシーの徴候・症状、それらの症状が発現した場合の対処方法等を患者に指導し、患者が理解したことを確認した上で本剤の投与を開始すること。

・　本剤による治療中は自己注射可能なアドレナリン注射剤を常時携帯するよう、患者に指導すること。

・　投与後少なくとも１時間はアナフィラキシー等の発現に特に注意すること。

・　過敏症反応の発現は維持用量に達するまでの間で特に多い傾向がみられるが、その後もアナフィラキシーを含む過敏症反応が発現することがあるので、注意すること。

・　過敏症反応が発現した場合は、本剤の減量又は中止を含め、重症度に応じた適切な処置を行うこと。アナフィラキシーが発現した場合は、適切な薬物治療や緊急処置を行うこと。

・　重度過敏症反応（重度アナフィラキシー等）が発現した場合は、本剤を再投与しないこと。過敏症反応（重度の事象を除く）により本剤の投与を中止した場合の本剤の再投与については、有益性と危険性を考慮し決定すること。

・　過敏症反応の回復後、本剤を再投与する場合は、緊急時に十分な対応をとれる医師の監督のもとで抗ヒスタミン剤及び必要に応じて解熱鎮痛剤の前投与を行った上で本剤を投与すること。また、投与後少なくとも１時間は患者を十分に観察すること。

８．２．　本剤投与により低フェニルアラニン血症に至るおそれがあるので、血中フェニルアラニン濃度を定期的に測定し、管理目標の範囲を下回る血中フェニルアラニン濃度の場合は、食事からのタンパク摂取量の増加及び必要に応じて本剤を減量又は中止すること〔７．１参照〕。

８．３．　重度関節痛、持続性関節痛があらわれることがあるので、発現した場合は、解熱鎮痛剤（ＮＳＡＩＤｓ等）、副腎皮質ホルモン製剤等による治療及び必要に応じて本剤を減量又は中止すること。

８．４．　本剤に関する十分な知識と、フェニルケトン尿症の治療に関する十分な知識・経験を持ち、本剤のリスク等について十分に管理・説明できる医師のもとで処方・使用すること。

８．５．　本剤の自己注射にあたっては、次の点に留意すること。

・　本剤の自己注射にあたっては、投与法について十分な教育訓練を実施したのち、患者自ら確実に投与できることを確認した上で、医師の管理指導のもとで実施すること。

・　本剤の自己注射にあたっては、すべての器具の安全な廃棄方法について指導を徹底すること。

・　本剤の自己注射にあたっては、注射方法に関する説明書を必ず読むよう指導すること。

・　本剤の自己注射にあたっては、アナフィラキシーの徴候・症状、それらの症状が発現した場合の対処方法等を理解した家族等が、投与後少なくとも１時間は患者の傍らで観察するよう指導すること。少なくとも維持用量に達するまでの間は当該観察を行い、維持用量での投与においても当該観察を行うことが望ましい。再投与後の一定期間等の特に慎重な観察が必要と考えられる期間においては、当該観察を行うこと。

（特定の背景を有する患者に関する注意）

（生殖能を有する者）

妊娠可能な女性：妊娠可能な女性に対しては、原則として本剤投与中及び投与中止後１カ月間は適切な避妊を行うよう指導すること。妊娠を希望する女性に本剤を投与する場合は、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合のみとすること〔９．５妊婦の項参照〕。

１０．２．　併用注意：

ポリエチレングリコールを含有する注射剤〔１１．１．１、１５．１参照〕［併用した注射剤に対する過敏症の発現が増加するおそれがある（本剤投与による抗ＰＥＧ抗体の産生による）］。

患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（一般に生理機能が低下していることが多い）。

（妊婦）

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（ただし、食事療法を含む他の治療法では血中フェニルアラニン濃度のコントロールが困難な患者であって、本剤投与により安定した血中フェニルアラニン濃度のコントロールが期待できる場合にのみ考慮し、妊娠期に応じた栄養素摂取量や食事の変動にも留意して血中フェニルアラニン濃度が管理目標の範囲内に厳密にコントロールされるよう、慎重に管理すること）。

動物試験（ラット及びウサギ）において、本剤（臨床用量での血漿中トラフ濃度比較においてラットで約１３．７〜２０．７倍、ウサギで２７．７〜４１．０倍）を投与した際、胎仔毒性（ラット：骨格変異、ウサギ：外表奇形、内臓奇形、骨格奇形、骨格変異）が認められた。これらの所見は母動物低フェニルアラニン血症を伴うものであった〔９．４生殖能を有する者の項参照〕。

（授乳婦）

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（ラットで乳汁中への移行が報告されているが、ヒトでの乳汁移行に関するデータ及びヒトの哺乳中の児への影響に関するデータはない）。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

（適用上の注意）

１４．１．　薬剤投与前の注意

注入器の破損又は異常がないこと、薬液の変色や浮遊物がないことを確認すること。

１４．２．　薬剤投与時の注意

１４．２．１．　皮下注射は大腿部・腹部・上腕部又は臀部に行うこと。注射箇所は毎回変更し、挫傷・発赤又は硬結している部位等への注射は避けること。

１４．２．２．　１回の投与量が２０ｍｇを超える場合、１日の中で分割投与はせず、同じ時間に注射箇所を変えて複数回注射する（各注射箇所は５ｃｍ以上離す）。

１４．２．３．　本剤は単回使用の製剤である。

（取扱い上の注意）

凍結を避けること（冷蔵庫（２〜８℃）で保管できない場合、室温で保管することもできるが、１カ月以内に使用する（また、室温で保管した後は冷蔵庫に戻さない））。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

国内外の臨床試験（２９７例）で抗薬物抗体の結果が得られた被験者のうち、総抗ペグバリアーゼ抗体は９９．６％（２７５／２７６例）に認められ、ほとんどが投与後１カ月までに発現し、その後も継続して認められた。抗フェニルアラニンアンモニアリアーゼＩｇＭ抗体（抗ＰＡＬ　ＩｇＭ抗体）及び抗ＰＡＬ　ＩｇＧ抗体はそれぞれ９９．３％（２９４／２９６例）及び９７．６％（２８９／２９６例）に認められた。抗ＰＡＬ　ＩｇＭ抗体はほとんどが投与後２カ月までに発現し、その後は徐々に低下したものの継続して認められ、抗ＰＡＬ　ＩｇＧ抗体はほとんどが投与後４カ月までに発現し、その後も継続して認められた。抗ポリエチレングリコールＩｇＭ抗体（抗ＰＥＧ　ＩｇＭ抗体）及び抗ＰＥＧ　ＩｇＧ抗体はそれぞれ９７．６％（２８９／２９６例）及び９８．０％（２９０／２９６例）に認められ、投与後１〜３カ月の間で最も発現し、徐々に低下した。中和抗体は８９．５％（２６５／２９６例）に認められ、ほとんどが投与後６カ月までに発現し、その後も継続して認められた。各抗薬物抗体の抗体価は、長期投与に伴い抗体価が増加する傾向は認められず、一定で推移した。なお、補体成分Ｃ３及びＣ４の低下とともに循環免疫複合体は投与後３〜９カ月の間に最大となり、その後は徐々にベースライン付近まで回復した〔８．１、１０．２、１１．１．１参照〕。

１５．２．　非臨床試験に基づく情報

１５．２．１．　ラットの反復投与毒性試験において、本剤（臨床用量（４０ｍｇ）でのＣｍａｘ比較において９．３倍、ＡＵＣ比較において１．４倍）を投与した際に、腎尿細管細胞空胞化、並びに肝臓組織球空胞化、脾臓組織球空胞化、精巣組織球空胞化、副腎皮質組織球空胞化、腸間膜リンパ節組織球空胞化及び下顎リンパ節組織球空胞化が認められた（これらの空胞化形成は、ＰＥＧの蓄積に関連した変化と考えられ、腎尿細管細胞の空胞化以外は回復性が認められた）。なお、腎尿細管細胞の空胞化による腎機能障害の徴候は認められなかった。

１５．２．２．　サルの反復投与毒性試験において、本剤（臨床用量（４０ｍｇ）でのＣｍａｘ比較において２．９倍、ＡＵＣ比較において３．２倍）を投与した際に、複数の器官で小動脈炎症及び細動脈炎症が認められた（いずれの所見も本薬の投与による免疫介在性の炎症反応に起因した可能性が考えられ、回復性が認められた）。

（保管上の注意）

２〜８℃保存。