本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではございません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

1. SAHなど致死的な二次性頭痛を見逃さない !
2. クモ膜下出血の診断はまず早期頭部CT！
3. 頭部CTが正常でもSAH除外はできない！
4. 疑わしければ､ 髄液検査やMRIを検討！
5. 緑内障などの頭蓋外疾患にも要注意！

病態･疫学

頭痛の病態生理

• ✖️ 脳実質自体に痛みの受容体はない
• ⭕️ 硬膜､ 髄膜､ くも膜は痛みを強く感じる.
• ⭕️ 神経､ 血管､ 筋膜､ 筋肉も同様.

　　筋収縮痛として､ 緊張性頭痛は頻度が高い.

頭痛の分類｜国際頭痛分類第3版¹⁾

診断アルゴリズム

鑑別の順番

1. 緊急性のある二次性頭痛
2. 緊急性のない二次性頭痛
3. 頻度の高い一次性頭痛
4. 稀な一次性頭痛

二次性頭痛を疑う所見｜SNOOP²⁾

1項目でも該当すれば､ 頭部CTを考慮する

　Cephalalgia. 2002 Sep;22(7):568-613.

危険な頭痛の徴候

• 突然発症した激しい頭痛 (雷鳴頭痛)
• 徐々に増悪する頭痛
• 初めて経験した頭痛
• 随伴症状がある頭痛
• 神経学的または身体所見で異常がある
• 労作･咳･性行為などに伴い発現する頭痛

雷鳴頭痛の鑑別³⁾

　Lancet Neuro. 2012 Oct;11(10):906-17.

くも膜下出血の診断

OttawaSAHルール 🔢計算ツール

対象：1時間以内に痛みのピークを迎えた頭痛があるが､神経障害は認めない成人患者

1. 40歳以上
2. 頸部痛や項部硬直
3. 意識消失
4. 労作時に発症
5. 雷鳴頭痛
6. 頸部屈曲制限

上記の6項目全てに当てはまらなかった場合は、SAHを除外クモ膜下出血を感度100%､ 特異度15.3%で除外できた⁴⁾.

　JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1248-55.

1.頭部CT

• 発症6時間以内の感度･特異度は約100%.
• 一方､ 時間が経過したり､ 貧血､ 少量出血の場合診断に至らないことがあるので要注意.

2.腰椎穿刺

• CTで明らかな出血を認めないが､ 症状からSAHが疑われる場合には髄液検査を追加.
• 脳脊髄液は､ 発症直後は血性、発症後3~4日後はキサントクロミー様を示す.
• すでにSAHと診断されている場合には診断的に行ってはならない.

3. 頭部MRI

• MRIによるくも膜下出血の診断は､ CTと比較して特に急性期の診断率において劣る.
• しかし､ 微小な出血や亜急性期・慢性期の診断においては有用である.
• また､ 同時にMRAで脳動脈瘤の診断が可能であることも長所として挙げられる.

頭部CTやMRIで有意な所見がなく､ 腰椎穿刺で正常な脳脊髄液が確認された場合には､ くも膜下出血は除外される.

その他見逃してはいけない疾患

急性閉塞隅角緑内障 

突然の視力低下､ 眼痛､ 霧視､ 頭痛､ 嘔気嘔吐､ 眼球結膜充血(毛様充血)､ 散瞳､ 対光反射遅延･消失､ 角膜混濁

中枢神経感染｜脳膿瘍､髄膜脳炎

生涯経験したことのないような頭痛に発熱が伴う場合に想起

治療

• 疼痛コントロール
• 原疾患の治療 (関連コンテンツ参照)
• 二次性頭痛の場合､多くは緊急での加療､ 全身状態の安定化を要する

関連コンテンツ

• 🚑 ERマニュアル｜脳出血
• 🚑 ERマニュアル｜脳梗塞
• 🚑 ERマニュアル｜くも膜下出血
• 🚑 ERマニュアル｜腰椎穿刺
• 🔢 Ottawa SAHルール (SAHの予測)
• 🔢 POUNDスコア (片頭痛の予測)
• 📖 国際頭痛分類第３版
• 📖 慢性頭痛の診療ガイドライン2013

参考文献

1. 国際頭痛分類第３版
2. Cephalalgia. 2002 Sep;22(7):568-613.
3. Lancet Neuro. 2012 Oct;11(10):906-17.
4. JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1248-55

最終更新：2021年7月17日
監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人