呼吸困難感 / 胸痛 > 院内肺炎

本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません. 個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

- 細菌性肺炎はCAP､ HAP､ VAPに大別

- 起炎菌が異なるため､ 治療法も異なる

- HAP＝PIPC/TAZではない

病態･疫学

文字通り院内で発生する肺炎であり､ 市中肺炎とは起炎菌が全く異なる. 以下それぞれの定義.

①市中肺炎 (CAP)

Community-acquired pneumonia

②③以外の肺炎の指す >> ERマニュアル

②院内肺炎 (HAP)

Hospital-acquired pneumonia

入院後48時間以上経過して発症した肺炎

③人工呼吸器関連肺 (VAP)

Ventilator-associated pneumonia

気管挿管後から発症した肺炎

④医療･介護関連肺炎 (NHCAP)

Nursing and healthcare-associated pneumonia

④は一般診療で用いることは稀な用語

HAPにおける多剤耐性菌のリスク因子

1. 90日以内の⼊院

2. 5日以上の入院

3. 居住地や病院内における耐性菌の頻度高

4. 医療ケア関連肺炎のリスク因子の存在*

*90日以内に2日以上の入院､ ナーシングホームまたは長期療養施設に居住､ 在宅点滴療法､ 30日以内の維持透析､ 在宅における総称治療､ 家族内の多剤耐性菌感染

死亡率はCAP(10%)に比べてHCAP(19.8%)､ HAP(18.8%)､ VAP(29.3％)と有意に高い¹⁾

診断

胸部レントゲンまたは胸部単純CT､ ⾎液培養2セット､ 喀痰グラム染⾊を行う

• 喀痰グラム染色は必須 (特にSPACE*と呼ばれるグラム陰性桿菌に注意する)
• 培養結果が出たらde-escalationを行う
• 院内肺炎で肺炎球菌､レジオネラ､クラミジア､マイコプラズマが起炎菌の可能性低い
• 適切な喀痰が採取できていなければ､3%⾷塩⽔ネブライザーなど誘発喀痰を試みる
• 気管⽀鏡での採痰は､ ルーチンで行わない

*SPACE 注意すべきグラム陰性桿菌

Serratia｜セラチア

Pseudomoas｜緑膿菌

Acinetobacter｜アシネトバクター

Citrobacter｜サイトロバクター

Enterobacter｜エンテロバクター

治療

エンピリックな治療例 (腎機能正常)

患者の多剤耐性菌のリスク､ 重症度､ グラム染⾊所⾒から総合的に抗菌薬を決定する.

※多剤耐性菌リスク…90⽇以内の静注抗菌薬使⽤､ ⼊院5⽇⽬以降､ 地域の耐性菌率が⾼い､ 免疫抑制状態､ 医療関連肺炎のリスクのある場合 (90日以内の⼊院､ 高齢者施設入所､ 維持透析など)

(1)軽症 かつ 多剤耐性菌リスク(-) かつ 喀痰グラム染⾊で緑膿菌を疑う細いGNRを認めない

- CTRX 1~2g 24時間毎 または

- ABPC/SBT 3g6時間毎

(2)重症 または 多剤耐性菌リスク(+) または 喀痰グラム染⾊で緑膿菌を疑う細いGNRを認める

- PIPC/TAZ 4.5g6時間毎 または

- CFPM 2g8~12時間毎

(3) カルバペネムは第一選択でないが､ PIPC /TAZやCFPMを使⽤しても改善せず､かつ喀痰グラム染⾊でGNRを優位に認める場合に使用

- MEPM 1g8時間毎

(4)喀痰グラム染⾊で 黄色ブドウ球菌を疑うGPC clusterを大量認める場合

- VCM25~30mg/kg 初回投与 その後に

- VCM15mg/kg 12時間毎の追加を検討

- 不要な場合も多く､ 感染症科コンサルト推奨

その他のポイント

起因菌･感受性が判明し､ 患者が安定していれば de-escalation を⾏う｡ ⼀般に治療期間は7⽇間で､ 呼吸状態などが改善してれば抗菌薬はここで中⽌してよい｡

CRPやレントゲンが正常化するまで治療する必要はない.

なお､ 菌⾎症合併症例や緑膿菌肺炎では14⽇間の治療が必要になる｡

誤診が多く､他の疾患を十分除外する必要がある疾患である. 抗菌薬投与前に適切に採取された喀痰培養が陰性の場合は､肺炎ではなく その他の疾患を考える.

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出典

1. Chest 2005;128:3854-3862.

最終更新 : 2025年1月22日

監修医師 : 聖路加国際病院救急部 清水真人