呼吸困難感 / 胸痛 > 院内肺炎

本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません.  個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.

ポイント

• 細菌性肺炎はCAP､ HAP､ VAPに大別！
• 起炎菌が異なるため､ 治療法も異なる！
• HAP＝PIPC/TAZではない！

病態・疫学

文字通り院内で発生する肺炎であり､ 市中肺炎とは起炎菌が全く異なる. 以下それぞれの定義.

①市中肺炎（CAP）

• Community-acquired pneumonia
• ②③以外の肺炎
• ERマニュアル｜市中肺炎

②院内肺炎（HAP）

• Hospital-acquired pneumonia
• 入院後48時間以上経過して発症した肺炎

③人工呼吸器関連肺（VAP）

• Ventilator-associated pneumonia
• 気管挿管後から発症した肺炎

④医療･介護関連肺炎（NHCAP)

• Nursing and healthcare-associated pneumonia
• ④は一般診療で用いることは稀な用語

HAPにおける多剤耐性菌のリスク因子

1. 90日以内の⼊院
2. 5日以上の入院
3. 居住地や病院内における耐性菌の頻度高
4. 医療ケア関連肺炎のリスク因子の存在*

*90日以内に2日以上の入院、ナーシングホームまたは長期療養施設に居住、在宅点滴療法、30日以内の維持透析、在宅における総称治療、家族内の多剤耐性菌感染

死亡率はCAP(10%)に比べてHCAP(19.8%)、HAP(18.8%)、VAP(29.3％)と有意に高い¹⁾

診断

• 胸部レントゲンまたは胸部単純CT､ ⾎液培養2セット､ 喀痰グラム染⾊を行う.

• 喀痰グラム染色は必須（特にSPACEと呼ばれるグラム陰性桿菌に注意する）.
• 培養結果が出たらde-escalationを行う.
• 院内肺炎で肺炎球菌､レジオネラ､クラミジア､マイコプラズマが起炎菌の可能性は低い.
• 適切な喀痰が採取できていなければ､3%⾷塩⽔ネブライザーなど誘発喀痰を試みる.
• 気管⽀鏡での採痰は、ルーチンで行わない

SPACE

• Serratia｜セラチア
• Pseudomoas｜緑膿菌
• Acinetobacter｜アシネトバクター
• Citrobacter｜サイトロバクター
• Enterobacter｜エンテロバクター

治療

エンピリックな治療例 (腎機能正常)

患者の多剤耐性菌のリスク､ 重症度､ グラム染⾊所⾒から総合的に抗菌薬を決定する.

※多剤耐性菌のリスク…90⽇以内の静注抗菌薬使⽤、⼊院5⽇⽬以降、地域の耐性菌率が⾼い、免疫抑制状態、医療関連肺炎のリスクのある場合（90日以内の⼊院、高齢者施設入所、維持透析など）

(1)軽症 かつ 多剤耐性菌リスク(−) かつ 喀痰グラム染⾊で緑膿菌を疑う細いGNRを認めない

• CTRX 1~2g 24時間毎 または
• ABPC/SBT 3g6時間毎

(2)重症 または 多剤耐性菌リスク(+) または 喀痰グラム染⾊で緑膿菌を疑う細いGNRを認める

• PIPC/TAZ 4.5g6時間毎 または
• CFPM 2g8~12時間毎

(3) カルバペネムは第一選択ではないが、PIPC/TAZやCFPMを使⽤しても改善せず､かつ喀痰グラム染⾊でGNRを優位に認める場合に使用

• MEPM 1g8時間毎

(4)喀痰グラム染⾊で 黄色ブドウ球菌を疑うGPC clusterを大量認める場合

• VCM25~30mg/kg 初回投与 その後に
• VCM15mg/kg 12時間毎の追加を検討
• 不要な場合も多く､ 感染症科コンサルト推奨

その他のポイント

• 起因菌・感受性が判明し､ 患者が安定していれば de-escalation を⾏う.
• ⼀般に治療期間は7⽇間で､ 呼吸状態などが改善してれば抗菌薬はここで中⽌してよい.
• CRPやレントゲンが正常化するまで治療する必要はない.
• 菌⾎症合併症例や緑膿菌肺炎では14⽇間の治療が必要になる．

誤診が多く､他の疾患を十分除外する必要がある疾患である. 抗菌薬投与前に適切に採取された喀痰培養が陰性の場合は､肺炎ではなく その他の疾患を考える.

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• 📖 日本版敗血症診療ガイドライン 2020
• 📖 JAID/JSC感染症ガイドライン-呼吸器感染症-

参考文献

1. Chest 2005;128:3854-3862.

最終更新：2021年7月17日
監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人