本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません｡ 個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください｡

1. 疫学･解剖

出血部位に応じて､"前鼻出血"と"後鼻出血"に分類され¹⁾､ 80~90%が前鼻出血とされる²⁾

❶ 前鼻出血｜主にキーゼルバッハ部位

多くは､ 鼻中隔前方の領域 (キーゼルバッハ部位) から発生し､ この部位は前篩骨動脈､ 蝶口蓋動脈､ 顔面動脈 (上唇動脈) の3つの主要血管が吻合している³⁾｡

❷ 後鼻出血｜出血量が多く管理に難渋

鼻出血の10~20%は､ 蝶口蓋動脈より生じる鼻腔後方からの出血に起因する²⁾｡ 前鼻出血と比較し､ 出血量が多く､ コントロール困難となる可能性が高い²⁾｡

2. 問診

処置と同時に以下の問診を行う｡ なお､ 大量出血が疑われたり､ バイタルサインに異常を認める場合､ 問診よりも気道確保と静脈ラインの確保､ 止血を優先する⁴⁾

具体的な問診例

- 最初に出血したのは左右どちらか⁴⁾

- 鼻出血の誘引はなにか

鼻粘膜への機械的刺激 (鼻ほじり等)､ 一過性の血圧上昇 (くしゃみ､ 鼻をかむ等)､ 鼻の手術歴等､ 外傷歴 (追加で頭蓋底骨折を疑う徴候を確認する*)

- 抗血小板薬や抗凝固薬などの内服歴⁴⁾

- 凝固障害や肝機能障害などの既往歴･家族歴³⁾

*参考：外傷で頭蓋底骨折を疑う徴候

- パンダ目徴候､ Raccoon eye (前頭蓋底骨折)

- 眼球位置異常､ 運動異常 (眼窩壁骨折)

- 顔面の知覚障害 (三叉神経損傷)

- 鼻翼や上口唇の知覚異常 (頬骨､上顎骨骨折→眼窩下神経損傷)

- 下口唇の知覚異常 (下顎体部､角部骨折→オトガイ神経損傷)

- 顔面麻痺(側頭骨骨折→顔面神経管損傷)

- 外耳道出血 (側頭骨骨折→鼓膜破裂)

- 乳様突起部の皮下出血 Battle’s sign (中頭蓋底骨折)

3. 治療･処置

なにより重要なのはABCの安定化､ そして用指圧迫である｡ ボスミン液の使い方やその他の対応についても後述する

(1) ABCの安定化

気道および循環動態の評価が肝要である｡ 大量出血が疑われたり､ バイタルサイン異常がある場合､ 気道と血管の確保､ 輸液を行う⁴⁾｡

>>緊急気道管理・気管挿管についてはこちら

- 気管挿管の適応は？　 : MOVES

- 気管挿管のプランは？ : ABC

- 換気困難の評価は？　 : MOANS

- 挿管困難の評価は？　 : LEMONS

- 予備能の評価は？　　 : HOP

- 挿管前準備は？　　　 : SOAPMD

(2) 用指圧迫による止血

全身状態が良好であれば､ 座位で頭部を前屈させ⁴⁾､ 用指的に鼻翼を圧迫する (10分以上)｡ キーゼルバッハ部位からの出血の多くは圧迫で止血可能である｡

口腔内の血液を嚥下すると催吐作用があるため､ 適宜膿盆に吐き出すよう指示する³⁾｡

(3) 血管収縮薬アドレナリンの塗布

止血が得られない場合､ 出血側に血管収縮薬 (アドレナリン液) を含ませたガーゼを詰めさらに圧迫を行う｡ この際､ 局所麻酔剤 (リドカイン液) を使用することで患者の苦痛緩和が得られる｡

希釈例1) ボスミン液0.1%を3~5倍希釈 (ボスミン3000~5000倍希釈)

希釈例2) ボスミン液0.1%:キシロカイン液4%を1:2~4程度で混合 (ボスミン3000~5000倍希釈)

(4) 外来での経過観察と帰宅時対応

出血がおさまってくるようであれば､ 院内で10~15分程度経過観察をした後に帰宅⁴⁾とし､ 翌日の耳鼻科受診を指示する｡ それまでは鼻をかむこと･入浴･飲酒･運動は禁止する｡ 鼻内に詰めた血管収縮薬を含ませたガーゼは､ 止血が得られたら､ 帰宅前に必ず抜去する (乾燥後に抜去すると鼻腔粘膜を傷つけるため)｡

パッキングしたまま帰宅をさせる場合は､ 吸収性もしくは非吸収性の詰め物を行う⁴⁾｡

▼吸収性 (サージセルやゼルフォームなど)

圧迫効果は低いが､ 抜去の必要がなく､ 患者の不快感は少ない⁴⁾｡

ファイザー. ゼルフォーム製剤写真より引用

▼非吸収性 (メロセルやviscoなど)

挿入時は潤滑剤として抗菌薬の軟膏を塗布し､ 鼻腔内を顔面に垂直方向に挿入する｡ 生理食塩水や抗菌薬溶液 (5~10cc) を含ませ膨張させ､ 圧迫する｡ 救急外来で抜去はせず､ 翌日以降に耳鼻科を受診するよう指示する⁵⁾｡

メロセル®電子添文より画像引用

上記処置を行なっても出血の量が変化せず､ 多量に口から血液を吐き出すような所見が続く場合､ 後鼻出血が考えられ､ 焼灼術などを目的とした耳鼻科医へのコンサルトが必要となる｡ 専門医を待つ間､ バルーンカテーテルによる後鼻腔圧迫が有用である⁴⁾｡

参考：バルーンカテーテルによる後鼻腔圧迫

鼻腔用止血バルーンカテーテルや､ それらがなければ14~16Frの尿道バルーンカテーテルを使用する｡ 咽頭側からバルーンが咽頭内に到達したことを確認後､ バルーンを膨らませる (14Fr の場合､ 規程量よりも多い8～12mL)｡ 拡張後のバルーンを引っ張り､ 頰にテープで固定したうえで､ 外鼻孔からタンポンガーゼを留置する｡ さらに前方からガーゼを留置することにより血液の逃げ場がなくなり､ 強固な止血が得られる⁶⁾｡

ー 日本救急医学会編. 改訂第6版 救急診療指針より引用

4. 注意すべき原因疾患

救急外来での精査は必要ないが､ 繰り返している場合は専門医での精査するよう指示する｡

 - 高血圧⁴⁾

 - 血液疾患

　 ･ 遺伝性出血性毛細血管拡張症⁴⁾

　    (Osler-Weber-Rendu病)

　 ･ von Willebrand病⁴⁾

　 ･ 血小板減少症⁴⁾

　 ･ 血友病⁷⁾

 - 悪性腫瘍⁴⁾ 

    ･ 鼻腔癌や上咽頭癌

出典

1) Clinical practice. Epistaxis. N Engl J Med. 2009 Feb 19;360(8):784-9. PMID: 19228621

2) Epistaxis. N Engl J Med. 2021 Mar 11;384(10):944-951. PMID: 33704939

3) Up to date: Approach to the adult with epistaxis

4) Philip Buttaravoli, Stephen M. Leffler著. 大滝純司訳. マイナーエマージェンシー原著第3版. 2015年. 医歯薬出版株式会社

5) 株式会社メディカルブリッジ. VISCOサージカルスポンジ®[最終閲覧 : 2024/03/26]

6) 日本救急医学会編. 改訂第6版 救急診療指針より引用

7) Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis) Executive Summary. Otolaryngol Head Neck Surg. 2020 Jan;162(1):8-25. PMID: 31910122

最終更新日 : 2024年4月9日

監修医師 : HOKUTO編集部監修医師