急性胆嚢炎
Acute cholecystitis
内容
監修医師
本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません. 個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.
ポイント
Tokyo Guideline 2018 (TG18) を含んだ『急性胆管炎･胆嚢炎診療ガイドライン2018¹⁾』が胆管炎･胆嚢炎の診断や重症度分類･治療に広く用いられている.
急性胆嚢炎の診断基準¹⁾
診断項目
1. 局所の臨床徴候
- Mruphy's sign
- 右上腹部の腫瘤触知･自発痛･圧痛
2. 全身の炎症所見
- 発熱
- CRP値の上昇
- 白血球数の上昇
3. 急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見*
診断基準
- 疑診：1と2でいずれかの小項目を認める
- 確診：全てでいずれかの小項目を認める
※急性肝炎や他の急性腹症､ 慢性胆嚢炎が除外できるもの
*急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見
- 超音波検査：胆嚢腫大(≧8×4cm)､ 胆嚢壁肥厚(≧4mm)､嵌頓胆嚢結石､デブリエコー､ sonographic Murphy徴候､ 胆嚢周囲浸出液貯留､ 胆嚢壁 sonolucent layer､ 不整な多層構造を呈する低エコー帯
- CT：胆嚢壁肥厚､ 胆嚢周囲液体貯留､ 胆嚢腫大､ 胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域
- MRI：胆嚢結石､ pericholecystic high signal､ 胆嚢腫大､ 胆嚢壁肥厚
急性胆嚢炎の重症度分類¹⁾
重症急性胆嚢炎（Grade Ⅲ）
以下のいずれかを伴う場合は ｢重症｣
- 循環障害（DOA≧5γ または NADの使用）
- 中枢神経障害（意識障害）
- 呼吸機能障害（PaO₂/FiO₂ 比 < 300）
- 腎機能障害（乏尿 または Cr > 2.0mg/dl）
- 肝機能障害（PT-INR > 1.5）
- 血液凝固障害（血小板 < 10万/mm²）
中等症急性胆嚢炎（Grade Ⅱ）
以下のいずれかを伴う場合は ｢中等症｣
- 白血球上昇 (>18,000/mm³)
- 右季肋部の有痛性腫瘤触知
- 症状出現後72時間以上の症状の持続
- 顕著な炎症所見 (壊死性胆嚢炎､ 胆嚢周囲膿瘍､ 肝膿瘍､ 胆汁性腹膜炎､ 気腫性胆嚢炎など)
胆嚢は腫大し､胆嚢周囲および肝に進展した膿瘍を認める
軽症急性胆嚢炎（Grade Ⅰ）
｢中等症｣ ｢重症｣ の基準を満たさないもの
注1）肝硬変､慢性腎不全､抗凝固療法中は別途参照
注2）急性胆嚢炎と診断後､ 直ちに重症度判定基準を用いた重症度判定を行う｡ 非手術的治療を選択した場合重症度判定基準を用いて24時間以内に2回目の重症度を判定し､ 以後は適宜､ 判定を繰り返す
急性胆嚢炎の治療
急性胆管炎･胆嚢炎診療ガイドライン2018¹⁾を参考に監修医記載 (個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください)
基本的な治療方針
- 絶食･補液管理
- 抗菌薬投与 (可及的速やか)
- 治療の第一選択は早期の胆嚢摘出術 (特に腹腔鏡下胆嚢摘出術 Lap-C)
- 発症からの経過､重症度､全身状態によっては胆嚢摘出術が困難であり､ 胆嚢ドレナージを検討する
①軽症胆嚢炎(GradeⅠ)の治療
- 手術リスク低い：早期のLap-Cが第一選択
- 手術リスク高い：抗菌薬投与･全身管理後に早期Lap-Cを検討
*軽症､ 中等症ではCCI≧6点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される(TG18)｡
アメリカ麻酔科学会による全身状態分類
併存疾患による予測短期死亡率
②中等症胆嚢炎(GradeⅡ)の治療
- 手術リスク低い､初期治療反応+：熟練した内視鏡外科医がいれば､ 早期Lap-Cを検討
- 手術リスク高い､初期治療反応+：炎症反応の鎮静後､ 待機的Lap-Cを検討
- 手術リスク高い､初期治療反応-：緊急または早期胆嚢ドレナージ後 ､ 待機的Lap-Cを検討
*軽症､ 中等症ではCCI≧6点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される(TG18)｡
③重症胆嚢炎(GradeⅢ)の治療
- 一般的な初期治療に加えて､ 適切な臓器サポートを要する
- 手術リスク低い､ 臓器障害危険因子-､ PS良好：施設によっては 早期Lap-Cを検討
- 手術リスク高い､ 臓器障害危険因子+：基本的には緊急または早期胆嚢ドレナージ
- 胆道ドレナージ後にPS良好であれば､ 待機的Lap-Cを検討
重症ではCCI≧4点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される｡ また臓器障害の危険因子として､ 中枢神経障害､ 呼吸機能障害､ 黄疸 (T-Bil ≧2mg/dl)を致死的臓器障害 (死に至る可能性が高い臓器障害)として提案されている (TG 18)｡
参考：抗菌薬投与について
- 急性胆嚢炎は一義的には感染より“炎症“であるが､二次的に“感染”が起こることが多い.
- 胆道感染症の原因菌はE.coli (31~44%)､ Klebsiella (9~11％)､Pseudomonas (0.5~19％)などのGNR､ 腸球菌 (3~34%)､ Streptococcus (2~10%)などのGPC､ 嫌気性菌4~20%と多岐にわたる.
- 胆道感染では様々な細菌が分離されており､ 抗菌薬の選択は地域の感受性パターンに依存する点も大きいが､ 患者の重症度に応じGNRおよび嫌気性菌をカバーできるものが良い.
▼軽症〜中等症：以下いずれか
▼重症/医療関連感染：以下いずれか
出典
1) 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会. 急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2018. 医学図書出版
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最終更新：2024年4月14日
監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人
急性胆嚢炎
Acute cholecystitis
2021年07月26日更新
本コンテンツは特定の治療法を推奨するものではありません. 個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください.
ポイント
Tokyo Guideline 2018 (TG18) を含んだ『急性胆管炎･胆嚢炎診療ガイドライン2018¹⁾』が胆管炎･胆嚢炎の診断や重症度分類･治療に広く用いられている.
急性胆嚢炎の診断基準¹⁾
診断項目
1. 局所の臨床徴候
- Mruphy's sign
- 右上腹部の腫瘤触知･自発痛･圧痛
2. 全身の炎症所見
- 発熱
- CRP値の上昇
- 白血球数の上昇
3. 急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見*
診断基準
- 疑診：1と2でいずれかの小項目を認める
- 確診：全てでいずれかの小項目を認める
※急性肝炎や他の急性腹症､ 慢性胆嚢炎が除外できるもの
*急性胆嚢炎の特徴的画像検査所見
- 超音波検査：胆嚢腫大(≧8×4cm)､ 胆嚢壁肥厚(≧4mm)､嵌頓胆嚢結石､デブリエコー､ sonographic Murphy徴候､ 胆嚢周囲浸出液貯留､ 胆嚢壁 sonolucent layer､ 不整な多層構造を呈する低エコー帯
- CT：胆嚢壁肥厚､ 胆嚢周囲液体貯留､ 胆嚢腫大､ 胆嚢周囲脂肪織内の線状高吸収域
- MRI：胆嚢結石､ pericholecystic high signal､ 胆嚢腫大､ 胆嚢壁肥厚
急性胆嚢炎の重症度分類¹⁾
重症急性胆嚢炎（Grade Ⅲ）
以下のいずれかを伴う場合は ｢重症｣
- 循環障害（DOA≧5γ または NADの使用）
- 中枢神経障害（意識障害）
- 呼吸機能障害（PaO₂/FiO₂ 比 < 300）
- 腎機能障害（乏尿 または Cr > 2.0mg/dl）
- 肝機能障害（PT-INR > 1.5）
- 血液凝固障害（血小板 < 10万/mm²）
中等症急性胆嚢炎（Grade Ⅱ）
以下のいずれかを伴う場合は ｢中等症｣
- 白血球上昇 (>18,000/mm³)
- 右季肋部の有痛性腫瘤触知
- 症状出現後72時間以上の症状の持続
- 顕著な炎症所見 (壊死性胆嚢炎､ 胆嚢周囲膿瘍､ 肝膿瘍､ 胆汁性腹膜炎､ 気腫性胆嚢炎など)
胆嚢は腫大し､胆嚢周囲および肝に進展した膿瘍を認める
軽症急性胆嚢炎（Grade Ⅰ）
｢中等症｣ ｢重症｣ の基準を満たさないもの
注1）肝硬変､慢性腎不全､抗凝固療法中は別途参照
注2）急性胆嚢炎と診断後､ 直ちに重症度判定基準を用いた重症度判定を行う｡ 非手術的治療を選択した場合重症度判定基準を用いて24時間以内に2回目の重症度を判定し､ 以後は適宜､ 判定を繰り返す
急性胆嚢炎の治療
急性胆管炎･胆嚢炎診療ガイドライン2018¹⁾を参考に監修医記載 (個々の患者の病態や､ 実際の薬剤情報やガイドラインを確認の上､ 利用者の判断と責任でご利用ください)
基本的な治療方針
- 絶食･補液管理
- 抗菌薬投与 (可及的速やか)
- 治療の第一選択は早期の胆嚢摘出術 (特に腹腔鏡下胆嚢摘出術 Lap-C)
- 発症からの経過､重症度､全身状態によっては胆嚢摘出術が困難であり､ 胆嚢ドレナージを検討する
①軽症胆嚢炎(GradeⅠ)の治療
- 手術リスク低い：早期のLap-Cが第一選択
- 手術リスク高い：抗菌薬投与･全身管理後に早期Lap-Cを検討
*軽症､ 中等症ではCCI≧6点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される(TG18)｡
アメリカ麻酔科学会による全身状態分類
併存疾患による予測短期死亡率
②中等症胆嚢炎(GradeⅡ)の治療
- 手術リスク低い､初期治療反応+：熟練した内視鏡外科医がいれば､ 早期Lap-Cを検討
- 手術リスク高い､初期治療反応+：炎症反応の鎮静後､ 待機的Lap-Cを検討
- 手術リスク高い､初期治療反応-：緊急または早期胆嚢ドレナージ後 ､ 待機的Lap-Cを検討
*軽症､ 中等症ではCCI≧6点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される(TG18)｡
③重症胆嚢炎(GradeⅢ)の治療
- 一般的な初期治療に加えて､ 適切な臓器サポートを要する
- 手術リスク低い､ 臓器障害危険因子-､ PS良好：施設によっては 早期Lap-Cを検討
- 手術リスク高い､ 臓器障害危険因子+：基本的には緊急または早期胆嚢ドレナージ
- 胆道ドレナージ後にPS良好であれば､ 待機的Lap-Cを検討
重症ではCCI≧4点､ ASA-PS≧3点が手術危険因子として提案される｡ また臓器障害の危険因子として､ 中枢神経障害､ 呼吸機能障害､ 黄疸 (T-Bil ≧2mg/dl)を致死的臓器障害 (死に至る可能性が高い臓器障害)として提案されている (TG 18)｡
参考：抗菌薬投与について
- 急性胆嚢炎は一義的には感染より“炎症“であるが､二次的に“感染”が起こることが多い.
- 胆道感染症の原因菌はE.coli (31~44%)､ Klebsiella (9~11％)､Pseudomonas (0.5~19％)などのGNR､ 腸球菌 (3~34%)､ Streptococcus (2~10%)などのGPC､ 嫌気性菌4~20%と多岐にわたる.
- 胆道感染では様々な細菌が分離されており､ 抗菌薬の選択は地域の感受性パターンに依存する点も大きいが､ 患者の重症度に応じGNRおよび嫌気性菌をカバーできるものが良い.
▼軽症〜中等症：以下いずれか
▼重症/医療関連感染：以下いずれか
出典
1) 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン改訂出版委員会. 急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2018. 医学図書出版
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最終更新：2024年4月14日
監修医師：聖路加国際病院救急部 清水真人
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HOKUTO編集部
編集･作図：編集部､ 監修：所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。
HOKUTO編集部
編集･作図：編集部､ 監修：所属専門医師。各領域の第一線の専門医が複数在籍。最新トピックに関する独自記事を配信中。
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